Гръбначно-мозъчна течност

от Уикипедия, свободната енциклопедия
Направо към: навигация, търсене

Гръбначно-мозъчната течност (ГМТ) (още известна като ликвор, церебрално гръбначна течност, ликворна течност) (от латински: Liquor cerebrospinalis) обикновено е безцветна физиологична течност, която се произвежда от хороидния плексус на мозъка и циркулира в менинговите канали на централната нервна система (ЦНС). Мозъкът „плува“ в церебрално гръбначната течност, изцяло обгърнат от непропусклива твърда външна ципа - дура матер (лат. "твърда майка"). По-точно ГМТ заема пространството между мозъчните обвивки арахноид (паежиновидни влакна) и пиа матер (лат. „нежна майка“). ГМТ изцяло изпълва (при функционално изправни мозък и гръбначен канал) вътрешността на интрацеребралните (вътрешно-мозъчните) вентрикули (от латински: стомахчета), цистерните и гънките, менингите и централния канал на гръбначния стълб. Ликворът е приблизително изотонична течност (с осмотично налягане равно на това на кръвта) и служи като амортисьор - за омекотяване на тласъци върху мозъка и мозъчната кора при движение.

Гръбначно-мозъчната течност е произведена в хороидният плексус.

Вентрикуларната система в човешкия мозък

Производство на ГМТ[редактиране | edit source]

Общи данни[редактиране | edit source]

Епруветки с ГМТ

Обемът на церебрално-гръбначната течност на възрастен човек е около 140 мл. като 25 мл. се съдържат във [[Мозъчни вентрикули |вентрикулите]]. Дневно ораганизмът произвежда 600-700 мл или 0.2-0.7 мл./минута[1]. За 30% (предимно вода и електролити) от ликворната течност се смята, че проникват посредством дифузия от кръвта в ГМТ през епендимоцити или през арахноида,макар там също да е налице кръвно-мозъчната бариера[2]., докато за производството на останалите 70% от ГМТ се грижат специални модифицирани клетки на ЦНС намиращи се в епителия на хороидния плексус (сплит).

Йонен транспорт[редактиране | edit source]

Хороидният плексус е конгломерат от видоизменени капилярни легла с фенестрирани епителни клетки, покрити от модифицирани епендимоцити с грудко-образни вили (влакна). Генерирането на ликвора става посредством процес на транспортиране на хлоридни, натриеви, калиеви, бикарбонатни йони и вода от кръвта във вентрикулите на мозъка. Еднопосочният транспорт на йони се дължи на полярността на вентрикуларния епителий; йоно-транспортни протеини в базолатералната мембрана (обърната към кръвта) са различни от тези във връхната (апексовата) луминална мембрана обърната към вътрешността на вентрикулите. Движението на йоните през мембраните създава и осмотичен градиент, който води до секретиране на вода. Използувани са няколко метода за проучване детайлите и генетичния израз на йоно-транспортните протеини и канали в хороидния епителий; измежду тях: (1)изотопен метод, (2)електрофизиологичен, (3)ин ситу хибридизация (от латински in situ - на място), (4) полимеразна верижна реакция в реално време (от англ. Real Time Polymerase Chain Reaction (RT-PCR)) и (5)имунноцитохимични анализи. Повечето от тези йоно-транспортни протеини са „картографирани“ върху техните съответни мембрани. Например, натриевите, калиевите и аденинтрифосфатазните (АТФ-азните) канали и ко-транспортерите за натриевия, калиевия и два хлоридни йони са изразени върху връхната (апексовата) мембрана, докато базолатералната мембрана е място за изразяване на обменници на хлоридния йон, на бикарбонатния йон, на редица съчетани натриево-бикарбонатни обменници, и калиево-хлоридни котранспортери. Аквапорин-1 осъществява транспорта на вода във връхната мембрана, но маршрутът на водата през базолатералната мембрана е все още не напълно известен [3]. Методът на имунноцитохимични анализи с ензима имунопероксидаза, разкрива присъствие на аквапорин-1 и върху базолатералната мембрана и върху ендотелия на кръвоносните съдове[4].

Циркулация[редактиране | edit source]

След секретирането на ликвора в хороидния плексус, той преминава през форамена на Монро в третата вентрикула, а оттам през церебралния акведукт (акведукт на Силвиус) в четвъртата вентрикула, откъдето излиза посредством два странични отвора (форамени на Лушка) и едно средно отверстие – форамен на Магенди. Следва минаване през церебрално-медуларната цистерна - надолу към гръбначния мозък, а нагоре към мозъчните полукълба .

Реабсорбиране на ГМТ[редактиране | edit source]

Тъй като мозъкът и гръбначния стълб могат да вместят само около 130-150 мл от дневното производство това означава, че постоянно количества се произвеждат и реабсорбират от организма. Тази циркулация позволява да се разрежда концентрацията на мастнонеразтворимите молекули проникващи в мозъка и ЦНС [5] През лимфната система ликворът се оттича в сърдечно-съдовата система. Традиционно се е смятало, че ГМТ се влива обратно в съдовата система, посредством синусите на твърдата мембрана (дура матер) през арахноидните гранулации. Обаче, има съществени доказателства, че голяма част от ликвора се транспортира покрай мозъчно-черепните и гръбначните нерви и се оттича в съдове на лимфната система извън ЦНС. [6]. Такова оттичане може да играе основна роля в циркулацията на ликвора при новородените, тъй като техните арахноидни гранулации са слабо разпространени. Инжекции на лабораторни животни с препарата Микрофил[7] , показват комуникация на ликвора с пред-ушните и субмандибуларните лимфни възли, които анастомират (се свързват) с дълбоките ретрофарингиални вени.

Състав на ликворната течност[редактиране | edit source]

Ликворът без патологични изменения съдържа (1)вода и (2)йони, (3)около 0.3% плазмени протеини, като концентрацията им варира в зависимост от мястото на пункцията (за вземане на проба) и патологичната картина на пациента; също съдържа (4) 50-80мг/дл глюкоза (50-67% от нивото на кръвната захар), (5) 0-5 мононуклеоцити, (6) имуноглобулини,(7) глутамин и други. Винаги е абнормално откритието на (8)левкоцити[8], [9]

Проби на ГМТ[редактиране | edit source]

Проби на ликвора се осъществяват посредством вкарване на катетър посредством остър и дълъг стилет в потенциални резервоари на ликвор и източване на малко количество при спазване на строг асепсис. Два са основните метода на вземане на проба. По-малко агресивният и по-разпространен метод е този на лумбалната пункция. Другият метод, вентрикулостомия, обикновено е свързан с необходимостта от прецизно и по-продължително наблюдение на интракраниалното налягане и/или декомпресия.

Лумбална пункция[редактиране | edit source]

Хирургът (или анестезиологът) държи стилета за вкарване на катетъра между лумбалните прешлени.
Взимане на ГМТ от пациент

Неврохирург, невролог, анестезиолог или друг подготвен медицински специалист извършва лумбалната пунция. Обикновено стилетът се вкарва между третия и четвъртия лумбален прешлен на гръбнака (L3-L4) или между четвъртия и петия лумбален прешлен (L4-L5)[10],[11] . След отварянето на дурата, което се усеща поради характерното хруптене при преминаване на стилетапрез нея, внимателно се вкарва катетър или временна куха игла за вземане на проба. Иглата за лумбална пункция е сравнително дълга - около 10см и доста дебела. Задължително е да се анестезира локално мястото на пункцията и да се изчака за настъпване на ефекта на анестетичния агент. Възможно е да се направи пункция и без упойка, но е силно болезнена процедура. През иглата, вкарана на подходяща дълбочина, се нанизва катетърът (ако се налага по-продължително престояване на катетър), след което иглата се изкарва внимателно и мястото на вкарване на стилета се подсигурява (стяга) с хирургически шев(ове), за да не се позволи на ГМТ да изтича през временно създадения канал (фистула) и за да не се измъкне катетърът, който е деликатен и лесно прекъсваем. Пациенти с лумбални катетри се поставят на широко-спектърен венозен антибиотик, за да се предотврати бактериална инвазия през създадената фистула; те трябва да бъдат наблюдавани изключително грижливо, за да се предотврати церебрално-гръбначен теч - потенциално усложнение или дренаж на прекалено голямо количество ГМТ, което може (в най-крайни случаи) да доведе до мозъчна херния и смърт[12]. В случай, че се види мокро петно създадено от ГМТ, то има характерни по-тъмни, кафеникави външни очертания. Ако има видимо създадена капка, която може да се хване, най-лесен и бърз тест дали това е ГМТ е да се провери нивото на кръвна захар на пациента и също и нивото на глюкозата в събраната капка. ГМТ по дефиниция съдържа глюкоза с концентрация между 50-67% от концентрацията на кръвната захар на пациента. Пот или други физиологични течности не съдържат глюкоза в такава висока концентрация(с изключение на урината на болните от диабет). По-сигурен и специфичен тест за установяване на течността като ГМТ е изследване на 0.5-1.0мл от течността, събрана върху стерилна марля, за бета-2 трансферин или beta-trace протеин[13].

Иглите за лумбална пункция са различни по големина според размера на пациента и според процедурата.

Предписание за извършване на пункция[редактиране | edit source]

Предварителна диагноза от:

Противопоказания[редактиране | edit source]

Контраиндикация за пункция са следните състояния:

Индикация за скенер преди лумбална пункция:

  • пациенти над 60 год възраст
  • имунокомпрометирани лица
  • пациенти с тумори на ЦНС
  • пациенти с епилептични (или подобни) припадъци през последната седмица
  • пациенти в несъзнание или с променено ниво на съзнание
  • пациенти с фокални неврологични отклонения
  • пациенти с папиледема със съмнение за повишено интракраниално налягане [15]

вентрикулостомия[редактиране | edit source]

В процес на написване...

Патологични промени[редактиране | edit source]

Ликворът е силно защитена стерилна течност от чийто състав зависят нормалните мозъчни функции. При различни заболявания на ЦНС и инвазии на патогени, ликворната течност променя състава си и това отразява дейността на микроорганизми, неоплазми или структурни системни промени.

  • налягане на отварянето: това е налягането, което ГМТ упражнява върху някакъв вид манометър, било той стълб вода или живак, или електронно устройство; нормалното налягане при легнала поза е 100-180мм воден стълб или 8-15 мм живак[16].
  • цвят и консистенция: Инспекцията на ликвора е първият диагностичен инструмент. Ликворът трябва да е бистър, безцветен (ако има цвят в следствие на лекарствени препарати, това може да е нормално откритие) и с нисък вискозитет. Всикозна
  • микробиология:
    • еритроцити – при хеморагии; при травматична пункция нивата на еритроцитите рязко намаляват след около 24 часа; ксантохромия и високи еритроцити след едно денонощие свиделствуват за продължаващ кръвоизлив. Обикновено ксантохромията се изчиства (или силно утихва) след три (3) до (7) седем дни след преустановяване на кръвоизлива.
    • левкоцити – инфекции и възпалителни процеси
неутрофили – при бактериални инфекции
лимфоцити – при вирусни инфекции и туберкулоза

Източници[редактиране | edit source]

  1. Agamanolis, Dimitri. Cerebrospinal fluid. Neuropathology. [Online] Northeastern Ohio Universities Colleges of Medicine and Pharmacy, Dec 2008. [Cited: Dec 22, 2008.] http://www.neuropathologyweb.org/chapter14/chapter14CSF.html.
  2. Water and solute secretion by the choroid plexus. Praetorius, J. 1, Heidelberg, New York : Springer, Apr 2007, Pflügers Archiv : European journal of physiology, Vol. 454, pp. 1-18. ISSN: 0031-6768 (Print); ISSN: 1432-2013 (Electronic).
  3. Molecular Mechanisms of Cerebrospinal Fluid Production. Brown, P D, et al. 4, s.l. : Elsevier Science, 2004, Neuroscience, Vol. 129, pp. 957-70. ISSN: 0306-4522 (Print) .
  4. Distribution of sodium transporters and aquaporin-1 in the human choroid plexus. Praetorius, J and Nielsen, S. 1, Bethesda, MD : American Physiological Society, Jul 2006, American journal of physiology. Cell physiology, Vol. 291. The water channel, aquaporin (AQP) 1, was predominantly situated in the apical plasma membrane domain, although distinct basolateral and endothelial immunoreactivity was also observed.... ISSN: 0363-6143 (Print); ISSN: 1522-1563 (Electronic).
  5. Saunders NR, Habgood MD, Dziegielewska KM. Barrier mechanisms in the brain, I. Adult brain. // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 26 (1). 1999. с. 11–9.
  6. Lymphatic cerebrospinal fluid absorption pathways in neonatal sheep revealed by subarachnoid injection of Microfil. Zakharov, A, et al. 6, s.l. : Dec, 2003, Neuropathology and applied neurobiology, Vol. 29, pp. 563-73. There is mounting evidence that a significant portion of cerebrospinal fluid drainage is associated with transport along cranial and spinal nerves with absorption taking place into lymphatic vessels external to the central nervous system. . ISSN: 0305-1846 (Print) .
  7. Flow Tech, Inc. About Microfil. Flow Tech Inc. [Online] Flow Tech Inc., 1999. [Cited: Dec 22, 2008.] http://www.flowtech-inc.com/microfil.htm.
  8. Felgenhauer K. Protein size and cerebrospinal fluid composition. // Klin. Wochenschr. 52 (24). 1974. с. 1158–64.
  9. Agamanolis, Dimitri. Cerebrospinal fluid. Neuropathology. [Online] Northeastern Ohio Universities Colleges of Medicine and Pharmacy, Dec 2008. [Cited: Dec 22, 2008.] http://www.neuropathologyweb.org/chapter14/chapter14CSF.html.
  10. Webb, Gwilym and Turner, Martin. Lumbar Puncture. Oxford Medical School Gazette; 56(2). [Online] University of Oxford, 2008. [Cited: Dec 22, 2008.] http://www.medsci.ox.ac.uk/gazette/previousissues/Issue56vol2/56vol2%20part16.
  11. Lumbar Puncture. University of Buffalo, The State University of New York. [Online] University of Buffalo, 2008. [Cited: Dec 22, 2008.] good site with many procedures listed http://apps.med.buffalo.edu/procedures/index.asp. http://apps.med.buffalo.edu/procedures/lumbarpuncture.asp?p=13.
  12. Overstreet, Maria. (2008) How do I manage a lumbar drain? BNET,Business Network. http://findarticles.com/p/articles/mi_qa3689/is_200303/ai_n9200783. viewed 22 Dec 2008
  13. Robertson, Hugh J F, Palacios, Enrique and D'Antonio, Michael G. Cerebrospinal Fluid, Leak. E-medicine from Web MD. [Online] Medscape, 1994-2008. [Cited: Dec 22, 2008.] http://emedicine.medscape.com/article/338989-overview.
  14. Webb, Gwilym and Turner, Martin. Lumbar Puncture. Oxford Medical School Gazette; 56(2). [Online] University of Oxford, 2008. [Cited: Dec 22, 2008.] http://www.medsci.ox.ac.uk/gazette/previousissues/Issue56vol2/56vol2%20part16.
  15. Shlamovitz, Gil and Shah, Nirav R. Lumbar Puncture. E-medicine from Web MD. [Online] Web MD, 1994-2008. [Cited: Dec 22, 2008.] http://emedicine.medscape.com/article/80773-overview.
  16. нормалното налягане на ликвора при отваряне: Agamanolis, Dimitri. Cerebrospinal fluid. Neuropathology. [Online] Northeastern Ohio Universities Colleges of Medicine and Pharmacy, Dec 2008. [Cited: Dec 22, 2008.] http://www.neuropathologyweb.org/chapter14/chapter14CSF.html.
  17. Agamanolis, Dimitri. Cerebrospinal fluid. Neuropathology. [Online] Northeastern Ohio Universities Colleges of Medicine and Pharmacy, Dec 2008. [Cited: Dec 22, 2008.] http://www.neuropathologyweb.org/chapter14/chapter14CSF.html.
  18. Webb, Gwilym and Turner, Martin. Lumbar Puncture. Oxford Medical School Gazette; 56(2). [Online] University of Oxford, 2008. [Cited: Dec 22, 2008.] http://www.medsci.ox.ac.uk/gazette/previousissues/Issue56vol2/56vol2%20part16.


Външни препратки[редактиране | edit source]

  • сайт на Пулс.бг: анатомия на нервната система: [1]
  • видео за извършване на лумбална пункция (на английски)[2]
  • описание на индикации и противопоказания за лумбална пункция на достъпно ниво(на английски):[3]
  • кръвно-мозъчната бариера(на английски): Ballabh P, Braun A, Nedergaard M. The blood-brain barrier: an overview. Structure, regulation, and clinical implications. Neurobiol Dis 2004;16:1-13. PubMed[4]
  • околосъдовите пространства и две стъпки към нервно възпаление(на английски): Owens T, Bechman I, Engelhardt B. Perivascular Spaces and the Two Steps to Neuroinflammation. J Neuropathol Exp Neurol 2008; 67:1113-21. PubMed[5]

Вижте също[редактиране | edit source]