Лумбаго

от Уикипедия, свободната енциклопедия
Направо към: навигация, търсене
Лумбаго

Лумбагото е често срещано и скъпо струващо оплакване
Класификация и външни ресурси
МКБ-10 M54.5
МКБ-9 724.2
База данни
MedlinePlus
007422 007425
База данни
eMedicine
pmr/73
Мед. рубрики MeSH D017116

Лумбагото или болка в кръста е често срещан проблем на мускулите и костите на гърба. То засяга около 40% от хората в даден период от живота им. В зависимост от продължителността на болката, лумбагото може да се класифицира като остро (болка, продължаваща по-малко от 6 седмици), нехронично (6 до 12 седмици) или хронично (повече от 12 седмици). Състоянието може да бъде класифицирано и въз основа на подлежащата причина като механично, немеханично или рефлексивна болка.

При повечето пристъпи на лумбаго не се идентифицира и дори не се търси конкретна основна причина, защото се смята, че болката се дължи на механични проблеми като мускулно или ставно разтежение. Ако болката не отшуми с консервативно лечение или ако е придружена от обезпокоителни признаци като загуба на тегло, температура или значителни проблеми с усещанията или движенията, може да се наложат допълнителни изследвания за откриване на сериозен подлежащ проблем. В повечето случаи образно-диагностични методи, като например компютърна томография, не са толкова полезни и самите те крият рискове. Независимо от това използването на такива средства при болка в кръста е нараснало. Някои случаи на лумбаго са резултат от увредени междупрешленни дискове и затова е добре да се направи тест с вдигане на крак, за да се идентифицира причината. При пациентите с хронична болка, системата, обработваща болката може да не сработи добре и да причини голяма болка при леки усилия.

За лечение на остро нетипично лумбаго обикновено се прилагат консервативни средства като използване на обикновени обезболяващи и продължаване на нормалната дейност, доколкото болката позволява. Лекарствените средства се препоръчват за периода, докато действат, като най-предпочитаното лекарство е парацетамол (познат още като ацетаминофен). Симптомите на лумбаго обикновено отшумяват в рамките на няколко седмици от появата им, като 40-90% от хората се чувстват напълно добре след не повече от шест седмици.

За онези, при които няма подобрение от обичайното лечение, съществуват различни други възможности. Опиоидите могат да бъдат полезни, ако обикновените обезболяващи не са достатъчни, но като цяло те не се препоръчват, заради страничните им ефекти. Хирургическа интервенция може да бъде от полза при пациенти с хронична болка, свързана с дисковете и недееспособност. Тя би могла да бъде полезна и при хора със спинална стеноза. Няма ясни доказателства за ползата от нея при други случаи на неспецифична лумбална болка. Лумбагото често влияе на настроението, което може да бъде подобрено чрез психотерапияи/или антидепресанти. Освен това алтернативната медицина също предлага множество начини за терапия, включително техниката на Александър и билки, но няма достатъчни доказателства, за да бъдат препоръчвани безрезервно. Доказателствата за ползите от хиропрактиката и гръбначната манипулация също са нееднозначни.

Признаци и симптоми[редактиране | edit source]

Лумбагото най-общо се получава след движения като вдигане, извиване или навеждане напред. Симптомите може да започнат да се проявяват малко след извършване на движенията или при събуждане на следващата сутрин. Описанието на симптомите може да варира от усещане за болка в определена точка до разсеяна болка. Може да се влошава или да не се влошава при определени движения като вдигане на крак или позиции като седене или стоене в изправено положение. Може да се появи болка, спускаща се надолу към краката (позната като ишиас). Първите прояви на остра болка в кръста обикновено са между 20- и 40-годишна възраст. Това често е първата причина човек в зряла възраст да се обърне към лекар.[1] Повтарящи се епизоди могат да се появят при повече от половината от случаите,[2] като последващите пристъпи обикновено са по-болезнени от първите.[1]

Заедно с болката в кръста може да се появят и други проблеми. Хроничното лумбаго е свързано с проблеми със съня, включително много време необходимо за заспиване, неспокоен и по-кратък сън и чувство на недоспалост.[3] Освен това болшинството от пациентите с хронично лумбаго показват симптоми на депресия[4] или тревожност.[5]

Причини[редактиране | edit source]

Дискова херния, видяна чрез ядрено-магнитен резонанс – тя е възможна причина за болка в кръста

Лумбагото не е специфично заболяване, а по-скоро оплакване, което може да бъде причинено от множество подлежащи проблеми с различна степен на сериозност.[6]По-голямата част от болките в кръста нямат ясна причина,[1] а се смята, че са резултат от незначителни мускулни или скелетни проблеми като навяхвания или разтежения.[7] Затлъстяването, пушенето, увеличаването на телесното тегло по време на бременност, стресът, недоброто физическо състояние, неправилната стойка и неправилната поза при спане могат също да допринесат за болката.[7] Пълният списък с възможни причини включва и много по-рядко срещани проблеми.[8] Физическите причини може да включват остеоартрит, ревматоиден артрит, дегенерация на дисковете на гръбначния стълб или дискова херния, счупен гръбначен прешлен (например като резултат от остеопороза) или по-рядко инфекция или тумор на гръбначния стълб.[9]

При жените острото лумбаго може да се дължи и на медицински проблеми, свързани с репродуктивна система, включително ендометриоза, кисти на яйчника, рак на яйчника или миоми на матката.[10] Почти половината от бременните жени съобщават за болка в кръста или сакралната област по време на бременността, в резултат на промените в стойката и центъра на тежестта, водещи до разтежения на мускули и сухожилия.[11]

Патофизиология[редактиране | edit source]

Структура на гърба[редактиране | edit source]

The lumbar region in regards to the rest of the spine The nerve and bone components of the vertebrae
The five lumbar vertebrae define the lower back region
The structures surrounding and supporting the vertebrae can be sources of low back pain

Лумбалната област (или областта на кръста) се състои от пет гръбначни прешлена (L1-L5). Между тях са разположени фиброкартилагинозни дискове, които действат като възглавнички и не позволяват на гръбначните прешлени да се трият един в друг, като в същото време предпазват гръбначния мозък. До и от гръбначния мозък през специални отвори между гръбначните прешлени достигат нерви, осигуряващи чувствителността на кожата и командите към мускулите. Стабилността на гръбначния стълб се осигурява чрез сухожилията и мускулите на гърба и корема. Малки връзки, наречени фасетни стави ограничават и управляват движението на гръбнака.[12]

Многоразделните мускули са разположени нагоре и надолу по протежението на задната част на гръбначния стълб и са важни за поддържането на гръбнака изправен и стабилен при множество движения като седене, ходене и вдигане на тежести.[13] Проблеми с тези мускули често се срещат при пациентите с хронично лумбаго, защото болката кара човек да използва мускулите на гърба по неподходящ начин в опитите си избегне болката.[14] Проблемът с многоразделните мускули продължава дори след като болката отшуми и вероятно е важна причина за повторното й появяване.[14] Като част от възстановителната програма се препоръчва да се обучат хората с хронично лумбаго как да използват тези мускули.[14]

Междупрешленният диск има желатинообразна сърцевина, заобиколена от фиброзен пръстен.[15]Когато е в нормално, ненаранено състояние, по-голямата част от диска не се обслужва нито от кръвоносната, нито от нервната система – кръв и нерви преминават само от външната страна на диска.[15] Във вътрешността на диска се намират специални клетки, които могат да оцелеят без пряко кръвоснабдяване.[15] С течение на времето дисковете губят своята еластичност и способност да поемат физически натоварвания.[6] Тази намалена способност за поемане на натоварвания повишава напрежението върху останалите части на гръбначния стълб, като по този начин води до удебеляване на гръбначните сухожилия и до образуването на костни израстъци по гръбначните прешлени.[6] В следствие на това мястото, през което могат да минават гръбначният мозък и нервните коренчета се стеснява.[6] Когато дискът дегенерира в резултат на нараняване или заболяване, структурата му се променя – във вътрешността му може да се образуват кръвоносни съдове и нерви и/или материал от дисковата херния да притиска директно нервните коренчета.[15] Всяка от тези промени може да доведе до болка в гърба.[15]

Усещане на болка[редактиране | edit source]

Болката по принцип е неприятно усещане в отговор на събитие, което или уврежда или евентуално може да увреди телесни тъкани. Процесът на усещане на болка протича на четири основни етапа: проводимост, предаване, възприемане и модулация.[13] Нервните клетки, които отчитат болката имат клетъчни тела, разположени в гръбначни коренни ганглии и влакна, които предават тези сигнали към гръбначния стълб.[16]Процесът на усещане на болка започва когато отключващите болката събития стимулират окончанията на съответните рецептори на болката. Този тип клетки превръщат събитията в електрически сигнали чрез трансдукция. Няколко различни вида нервни влакна се осъществяват предаването на електрическия сигнал от проводящата клетка към гръбен израстък на гръбначния стълб, оттам до продълговатия мозък и след това от продълговатия мозък към различни части на мозъка като таламуса и лимбичната система. В мозъка сигналите за болка се обработват и им се придава смисъл в процеса на възприемането. Посредством модулация мозъкът може да модифицира изпращането на допълнителни нервни импулси чрез намаляване или увеличаване освобождаването на невротрансмитери.[13]

Части от системата за усещане и обработване на болката може да не функционират добре и да създават усещане за болка, без да има външна причина, като сигнализират за прекалено силна болка от даден източник или за болка от неболезнено по принцип събитие. Освен това механизмите за модулиране на болката може също да не функционират добре. Тези феномени се свързват с хроничната болка.[13]

Диагностициране[редактиране | edit source]

Тъй като структурата на гърба е сложна и описанията на болката са субективни и се влияят от социални фактори, диагностицирането на лумбаго не е лесно.[8] По-голямата част от случаите на лумбаго са причинени от мускулни и ставни проблеми и тази причина може да бъде отделена от неврологичните проблеми, гръбначните тумори, фрактурите на гръбначния стълб и инфекциите и др.[1][17]

Класификация[редактиране | edit source]

Съществуват множество начини за класифициране на лумбаго, като няма постигнато съгласие кой от методите е най-добър.[8] Различават се три основни вида лумбаго, в зависимост от причината – механични (включително нетипични мускулно-скелетни разтежения, дискови хернии, притиснати нервни коренчета, дегенерация на дисковете или дегенеративна ставна болест и счупен гръбначен прешлен), немеханични (тумори, възпалителни състояния като спондилоартрит и инфекции) и рефлексивна болка от вътрешни органи (възпаление на жлъчния мехур, камъни в бъбреците, възпаления на бъбреците, аортен аневризъм и други).[8] Механичните или мускулно-скелетните проблеми са в основата на повечето случаи (около 90% или повече),[8][18] а при повечето от тях (около 75%) няма идентифицирана конкретна причина, но се смята, че се дължат на мускулни разтежения или нараняване на сухожилията.[8][18] Оплакванията от болка в кръста рядко са резултат от системни или психологически проблеми като фибромиалгия и соматоформни разстройства.[18]

Лумбагото може да се класифицирана въз основа на признаци и симптоми. Дифузната болка, която не се променя в резултат на определени движения и е съсредоточена в долната част на гърба, без да се разпространява отвъд зоната на седалището, съгласно най-често използваната класификация се определя като нетипична.[8] Болка, която се спуска надолу по крака към коляното, усеща се от едната страна (в случай на дискова херния) или от двете страни (при спиналната стеноза) и интензивността й се променя в резултат на определени пози или движения, се нарича радикулярна, като на нея се дължат 7% от случаите.[8] Болка, съпровождана от обезпокоителни признаци като травма, температура, история на рак или значителна мускулна слабост, може да е признак за по-сериозен подлежащ проблем и да бъде класифицирана като налагаща спешна или специализирана помощ.[8]

Симптомите също могат да бъдат класифицирани в зависимост от продължителността като остри, нехронични (познати и като неостри) или хронични. Няма постигнато общо съгласие относно точната продължителност, необходима, за да се класифицират симптомите в някоя от тези категории, но като цяло болка, продължаваща по-малко от шест седмици, се определя като остра, болка, продължаваща шест до дванадесет седмици – като нехронична, а такава над дванадесет седмици – като хронична.[17] Овладяването и прогнозата може да се променят в зависимост от продължителността на симптомите.

Обезпокоителни признаци[редактиране | edit source]

Обезпокоителните признаци са предупредителни сигнали, които може да подсказват за по-сериозен проблем.
Обезпокоителен признак[19] Възможна причина[1]
История на рак Рак
Необяснимо отслабване
Загуба на контрол върху пикочния мехур или червата Синдром
на конската
опашка
Значителна двигателна слабост
или сензорен дефицит
Загуба на чувствителност в
областта на седалището (седалищна анестезия)
Значителни наранявания, свързани с възрастта Фрактура
Хронична употреба на кортикостероиди
Остра болка след лумбална
операция през изминалата година
Инфекция
Температура
Инфекция на пикочните пътища
Имуносупресия
Интравенозна употреба на наркотици

Наличието на определени признаци, наричани обезпокоителни признаци, показва необходимостта от по-нататъшно изследване, за да се потърсят по-сериозни подлежащи проблеми, които може да налагат незабавно или специфично лечение.[8] Наличието на обезпокоителен признак не означава, че има значителен проблем. Той е само насочващ[20][21] и повечето хора с обезпокоителни признаци нямат никакви сериозни подлежащи проблеми.[1][17] Ако няма обезпокоителни признаци, извършването на образно-диагностични или лабораторни изследвания през първите четири седмици след появяването на симптомите не е доказано ефективно.[8]

Няма достатъчно доказателства за ползата от много от обезпокоителните признаци.[22] Най-полезни за откриване на фрактура са по-напреднала възраст, употреба на кортикостероиди и значими травми, особено ако в резултат са останали белези по кожата.[22] Най-добрият показател за наличие на рак е документирана история на рак.Грешка при цитиране: Грешка в етикет <ref>: етикетите без съдържание трябва да имат име

Когато другите причини бъдат отхвърлени, пациентите с неспецифично лумбаго обикновено биват лекувани симптоматично, без точно определяне на причината.[1][17] Усилията за откриване на факторите, които биха могли да усложнят диагнозата, като депресия, злоупотреба с психоактивни вещества или притеснения, свързани с плащането на осигурителните вноски, могат да се окажат полезни.[8]

Изследвания[редактиране | edit source]

The straight leg raise test can detect pain originating from a herniated disc.  When warranted, imaging such as MRI can provide clear detail about disc related causes of back pain (L4–L5 disc herniation shown)
The straight leg raise test can detect pain originating from a herniated disc. When warranted, imaging such as MRI can provide clear detail about disc related causes of back pain (L4–L5 disc herniation shown)

Образна диагностика се налага при наличие на обезпокоителни признаци, съществуващи неврологични симптоми, които остават неразрешени или съществуваща или влошаваща се болка.[8] По-конкретно ранното извършване на образно-диагностични изследвания (ЯМР или компютърна томография) се препоръчва при съмнения за рак, инфекция или синдром на конската опашка.[8] ЯМР е малко по-добър метод от компютърната томография за установяване на дискова херния. Двете технологии са еднакво полезни за диагностициране на спинална стеноза.[8] Необходими са само няколко физически диагностични изследвания.[8] Тестът с вдигане на крак е положителен при пациентите с дискова херния.[8] Лумбалната провокативна дискография може да бъде полезна за откриване на конкретен прешлен, причиняващ болка при пациентите с хронично високи нива на болка в кръста.[23] Освен това за откриване на конкретен източник на болка може да се използвани терапевтични процедури като блокиране на нерви.[8] Някои данни подкрепят използването на инжекции във фасетните връзки, трансформинални епидурални инжекции и сакроилиачни инжекции като диагностични изследвания.[8] Ползата от повечето от останалите физически изследвания като това за сколиоза, мускулна слабост или износеност и отслабени рефлекси е малка.[8]

Оплакването от болка в кръста е една от най-честите причини за посещение при лекаря.[24][25] Болка, продължила само няколко седмици, вероятно ще отшуми от само себе си.[26] Затова ако анамнезата на пациента и медицинският преглед не показват наличие на конкретно заболяване, което да я причинява, медицинските дружества съветват да не се прибягва до образна диагностика като рентген, компютърна томография и ЯМР.[25] Пациентите може да желаят да им бъдат направени такива изследвания, но освен ако няма обезпокоителни признаци,[27][28] провеждането на им би било свръхмярка.[24][26] Рутинната образна диагностика увеличава разходите и е свързана с по-голям брой хирургически намеси без от тях да има конкретна полза,[29][30] а използваната радиация може да бъде вредна за здравето на пациента.[29] По-малко от 1% от образните изследвания откриват причината за проблема.[24] Освен това образната диагностика може да открие безобидни аномалии, което да накара хората да поискат допълнителни ненужни изследвания или да се притесняват.[24] Въпреки това от 1994 до 2006 г. изследванията на лумбалната област с ЯМР са се увеличили с повече от 300% сред потребителите на здравни услуги в САЩ.[31]

Превенция[редактиране | edit source]

Файл:Lifting Techniques.png
Техника на вдигане, предлагана с цел избягване на болки в областта на кръста

Все още не са добре разработени ефикасни методи за избягване на болка в кръста.[32] Упражненията вероятно са полезни за избягване на повторна поява при пациентите, чиято болка е продължила повече от шест седмици.[1][33] Средно твърдите матраци са по-полезни от твърдите при хронична болка.[34] Няма достатъчно доказателства, че коланите за гръб са по-полезни за предотвратяване на лумбаго, отколкото обучаване в подходящите техники за вдигане на тежки неща.[35] Стелките за обувки не помагат за предотвратяване на болка в кръста.[36]

Овладяване[редактиране | edit source]

Овладяването на лумбагото зависи от това към коя от трите най-общи категории спада причината за болката – механични проблеми, немеханични проблеми или рефлексивна болка.[37] При остра болка, която предизвиква само леки до умерени проблеми, целта е да се възстанови нормалната функция, пациентът да се върне на работа и болката да отшуми. Това състояние по принцип не е сериозно и се овладява без да се полагат големи усилия, а възстановяването се подпомага чрез опити за връщане към нормалните дейности, колкото е възможно по-скоро, доколкото болката го позволява.[17] Обучаването на пациентите в умения за справяне с проблема и затвърждаването им е полезно за ускоряване на възстановителния процес.[1] При пациентите с нехронична и хронична болка в кръста може да са от полза мултидисциплинарните програми за лечение.[38]

Физическо овладяване на болката[редактиране | edit source]

<!—Остра болка --> Препоръчва се повишаване на физическата активност, въпреки че не е открита ясна връзка между болката и физическата недееспособност и повишената физическа активност, когато става въпрос за лечение на остра болка.[33][39] Съществуват определени доказателства за подобряване на остра болка чрез ходене. [40] Лечението по метода на Макензи е ефикасно за третирането на повтарящо се лумбаго, но не се наблюдават значителни подобрения при лечението на болка в краткосрочен план.[1] Съществуват колебливи доказателства, които поддържат лечение чрез нагревки при остра и субхронична болка в кръста, [41] но съществуват много малко доказателства за ползата от прилагане на лечение с топли или студени компреси при хронична болка. [42] Коланите за кръст може да помогнат се да намали броя на пропуснатите работни дни, но няма доказателства, че помагат за подобряване на болката. [35] Ултразвуковата и шоковата терапия не са ефикасни и по тази причина не се препоръчват. [43]

<!—Хронична болки --> Терапията чрез упражнения е ефикасна за намаляване на болката и подобряване на състоянието при хора, които страдат от хронична болка. [35] Освен това помага да се намали повтарянето на епизодите на болка до шест месеца след завършване на програмата на терапия, [44] като подобрява състоянието в дългосрочен план.[42] Няма доказателства за това дали един вид терапия чрез упражнения е по-ефикасен от друг. [45] Метода на Александър помага при хронична болка.[46] Доказателствата за ползата на йога са колебливи.[47] Транскутанното електрическо стимулиране на нерви не е ефикасно при хронична болка в кръста.[48] Съществуват неубедителни доказателства за ефикасността на специалните стелки за обувки. [36] Стимулацията на периферната нервна система представлява минимално инвазивна процедура, която може да се окаже ефикасна в случаите на хронична болка в кръста, при пациенти, които не получават подобрение от други методи за лечение, въпреки че доказателствата за това не са убедителни и този метод не е ефикасен при болка, която се разпростира в крака. [49]

Лекарства[редактиране | edit source]

Овладяването на болката в кръста често включва използване на лекарства за периода, докато действат. Когато болката кръста се появи за първи път, целта е да се излекува напълно. Ако обаче болката се превърне в хроничне, тази цел може да се измени към овладяване на болката и максимално възстановяване на нормалното функциониране. Тъй като медикаментите за обезболяване са ефикасни само донякъде, очакванията от тяхната полза може да се разминават с реалността, което от своя страна може да доведе до чувство на неудовлетворение.[4]

Лекарствата, които обикновено се препоръчват за първа употреба са ацетаминофени или Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)(без аспирин), като те са достатъчни при повечето пациенти. Ацетаминофените са безопасни в стандартна доза, но много високите дози може да предизвикат чернодробни проблеми.[4] НСПВС са по-ефикасни от ацетаминофените при епизоди на остра болка, но те от своя страна носят по-голям риск от странични ефекти, включително бъбречна недостатъчност, стомашни язви и вероятност от проблеми със сърцето. По тази причина НСПВС се препоръчват като втори вариант след ацетаминофена и само когато ацетаминофенът не може да се справи с болката. Съществуват няколко класа НСПВС, но няма доказателства, подкрепящи използването на COX-2 инхибитори с предимство пред която и да е друга категория НСПВС, защото от тях не се наблюдава по-голямо подобрение.[4] Що се отнася до безопасността, напроксен е най-добър.[50] Мускулните релаксантисъщо могат да бъдат от полза.[4]

Ако болката все още не може да бъде овладяна в достатъчна степен, може да се използват опиоиди като например морфин. Тези лекарства носят голям риск от пристрастяване, може да имат негативно взаимодействие с други лекарства и носят по-голям риск от странични ефекти, включително световъртеж, гадене и запек. Опиоидите може да са подходящи за краткосрочно овладяване на тежка остра болка, която причинява значителни проблеми.[4] Специализираните групи препоръчват да не се употребяват опиоиди за облекчение на хронична болка.[4] При по-възрастните хора с хронична болка опиоиди може да се използват в случаите, в случаите, в които има висок риск при употреба на НСПВС, като при хора с диабет, стомашни или сърдечни проблеми. Опиоидите също може да са от полза при хора с невропатична болка.[51]

Антидепресантите може да помогнат за лечението на хронична болка със симптоми на депресия, но носят риск от странични ефекти. Въпреки че лекарствата против припадъци габапентин и карбамазепин понякога може да се използват за хронична болка в кръста и може да облекчат болка, свързана със седалищния нерв, няма достатъчно доказателства, подкрепящи напълно тяхната употреба.[4]Няма доказателства за ползата от системно приемане на перорални стероиди.[1][4] Фасетните инжекции в ставите и стероидните инжекции в гръбначен диск не са ефикасни при пациентите с постоянна болка, която не се разпростира в крака, но могат да се използват при хората с постоянна болка в областта на седалищния нерв.[52] Епидуралните кортикостероидни инжекции осигуряват леко подобрение при пациентите с болка в областта на седалищния нерв, но нямат дълготраен ефект. [53]

Хирургично лечение[редактиране | edit source]

Хирургична намеса може да бъде от полза при пациентите с дискова херния, която причинява значителна болка, разпространяваща се в краката, слабост в краката, проблеми с пикочния мехур или загуба на контрол върху червата. [54] Също може да бъде от полза при пациенти със спинална стеноза.[55] Ако изброените проблеми не съществуват, тогава няма достатъчно доказателства за необходимостта от хирургична намеса. [54]

Дисектомията (частично премахване на част от диска, който причинява болката в крака)) може да осигури по-бързо облекчение от болката. [54] Дисектомията дава по-добри резултати към първата година, но не и към четвъртата до десетата година.[54] По-малко инвазивната микродисектомия не е показала по-добри резултати от стандартната дисектомия.[54] Не съществуват достатъчно доказателства, за да се препоръча хирургична намеса при повечето от другите проблеми. [54] Не е доказан дълготраен ефект от хирургична намеса при проблеми, свързани с дегенерация на диск.[54] Периодът на възстановяване при по-малко инвазивните хирургични намеси е по-кратък, но няма достатъчно доказателства за ефикасността им. [54]

При пациентите с болка в кръста, причинена от дегенерирал диск, съществуват ясни доказателства за това, че спиналната фузия е точно толкова добър метод, колкото и интензивната физическа терапия и е по-добър метод от нискоинтензивната нехирургична намеса.[55] Фузията се препоръчва при пациенти с болка в кръста, причинена от изместен прешлен, която не получава подобрение от консервативно лечение, [54] въпреки че са малко тези, които получават добър резултат от спиналната фузия. [55] Има няколко различни хирургични процедури, с които се прави фузия, но не съществуват доказателства някоя от тези процедури да е по-добра от останалите. [56] Поставянето на гръбначен имплант по време на фузия носи по-висок риск и не осигурява облекчаване на болката или подобряване на общото състояние. [31]

Алтернативна медицина[редактиране | edit source]

Няма доказателства за това, че хиропрактиката или терапията чрез спинални манипулации подобрява резултатите повече или по-малко от другите видове лечение. [57] Има отзиви за това, че при спиналните манипулации се наблюдават еднакви или по-добри резултати при овладяване на болката и подобряване на общото състояние в сравнение с други често използвани методи и интервенции при кратки, средносрочни и дългосрочни лечения.[58][59] Други отзиви го намират за не по-ефикасен за намаляване на болката от която и да е друга инертна интервенция, симулативна манипулация или други лечения, като заключават, че прибавянето на спинални манипулации към друго лечение подобряват резултата.[5][60] Националните препоръки достигат до различни заключения, някои не препоръчват спинални манипулации, други описват манипулациите като незадължителен, изборен метод, а други препоръчват кратък курс лечение за пациенти, при които не се наблюдава подобрение от други лечения. [17] Манипулациите под упойка не показват достатъчно доказателства, за да бъдат препоръчвани безрезервно. [61] Акупунктурата не е по-добра от плацебо, стандартното лечение или шам акупунктура за неопределена остра болка или субхронична болка.[62] За хората с хронична болка тя облекчава малко повече от липсата на лечение и е почти равносилна на лекарства, но не помага при увреждания.[62] Това облекчаване на болката е налице само непосредствено след процедурата, а не на следващ етап.[62] Акупунктурата може да бъде разумен метод, който да се изпробва при хора с хронична болка, която не се повлиява от други процедури, като консервативни грижи и лекарства.[1][63] Въпреки че терапията с масажи изглежда не допринася много при остра болка в кръста,[1] тя може да помогне на хора със субхронична и хронична болка, особено когато се комбинира с физически упражнения и обучение.[64] Ориентировъчни данни показват, че акупунктура и масаж прилагани заедно могат да повлияят по-добре, отколкото само масаж.[64]

Пролотерапията, практиката за инжектиране на разтвори в ставите на гърба, което да причини възпаление и по този начин да стимулира лечебен отговор на организма, не е установено ефективна сама по себе си, въпреки че може да е полезна, ако се добави към друга терапия.[5] Неврорефлексотерапията, при която малки късчета метал са поставят точно под кожата на ухото и гърба, изглежда е ефикасна за намаляване на болката в кръста и подобряване на функционалността, въпреки че количеството на доказателствата в подкрепа на това е ограничено.[5][65] Билковите лечения с дяволски нокът и бяла върба могат да намалят броя случаите на съобщавани високи нива на болка. Въпреки това при хората, които приемат болкоуспокояващи, тази разлика не е значителна.[5] Установено е, че прилагането на люти чушлета под формата на гел или лейкопласт намалява болката и увеличава функционалността.[5]

Поведенческата терапия може да бъде полезна за хронична болка.[66] Има няколко вида, сред които са оперантно кондициониране, което използва подсилване, за да се намали нежелано поведение и да се увеличи желаното поведение, когнитивно-поведенческа терапия, която помага на хората да идентифицират и коригират негативното мислене и поведение и класическото кондициониране, което може да промени физиологичната реакция на даден индивид към болка. Лекарите могат да разработят интегрирана програма за поведенчески терапии.[5] Не са убедителни доказателствата дали понижаването на стреса чрез себеосъзнаване намалява интензитета на хроничната болка в гърба или свързаните неразположения, въпреки че това предполага, че може да бъде полезно за подобряване на приемането на съществуваща болка.[67]

Прогноза[редактиране | edit source]

Като цяло резултатът за остра болка в кръста е положителен. Болката и уврежданията обикновено се подобряват много през първите шест седмици, като пълно възстановяване се съобщава при 40 до 90%.[68] При тези, които след шест седмици все още имат симптоми, подобряването като цяло е по-бавно само с малък прогрес до една година. След една година болката и нивата на неразположение при повечето хора се снижават до минимум. Изтощение, предишни болки в кръста и удовлетворение от работата са предвестници на дългосрочни резултати след даден епизод на остра болка.[68] Определени психологически проблеми, като депресия или страдание поради загуба на работа, могат да удължат епизода на болка в кръста.[4] При повече от половината от хората възникват рецидиви след първия епизод на болка в гърба.[2]

При постоянна болка в кръста краткосрочният резултат също е положителен, с подобрение през първите шест седмици, но много малко подобрение след това. След една година тези с хронична болка в кръста обикновено продължават да изпитват умерена болка и неразположение.[68] Сред хората с по-висок риск от дългосрочна нетрудоспособност са тези с лоши умения за справяне или със страх от активност (2,5 пъти по-вероятно да имат лоши резултати за една година),[69] тези с по-слаба способност да се справят с болка, функционални увреждания, лошо общо здравословно състояние или значителна психиатричен или психологически компонент към болката (признаци на Уадел).[69]

Епидемиология[редактиране | edit source]

Болка в кръста, която продължава поне един ден и затихва е често срещано оплакване.[32] В световен мащаб около 40% от хората имат болки в кръста в някакъв момент от живота си,[32] по приблизителни оценки по-високи от 80% от хората в развития свят.[70] Приблизително 9-12% от хората (632 million) имат болки в кръста в някакъв момент, а почти една четвърт (23,2%) съобщават, че имат такива почти всеки месец.[32][71]Най-често усложнението започва на възраст между 20 и 40  години.[1] Болката в кръста се среща по-често сред хората на възраст 40Шаблон:Endash80Шаблон:Nbspгодини, като се очаква общият брой на засегнатите лица да се увеличи със застаряването на населението.[32]

Не е ясно дали мъжете или жените изпитват по-висока степен на болка в кръста.[32][71] Проучване от 2012 година дава сведения за стойности от 9,6% сред мъжете и 8,7% сред жените.[71] Друго изследване през 2012 година установява по-висок процент при жените, отколкото при мъжете, за което проверяващите считат, че вероятно се дължи на по-високи нива на болки, дължащи се на остеопороза, менструация и бременност сред жените, или може би защото жените са по-склонни да се оплакват от болка, отколкото мъжете.[32] Около 70% от жените изпитват болки в гърба по време на бременност, като стойностите нарастват с напредването на бременността.[72] Настоящи пушачи (особено юношите) са по-предразположени към болки в кръста от бивши пушачи, а вероятността бивши пушачи да изпитват болки в кръста е по-голяма, отколкото тези, които никога не са пушили.[73]

История[редактиране | edit source]

Харви Уилямс Кушинг, 1920-те

Хората са изпитвали болки в кръста поне от бронзовата епоха. Най-старият известен хирургически трактат, папирусът на Едуин Смит, датиращ приблизително от 1 500 г. пр.н.е., описва диагностичен тест и лечение на навяхване на прешлените. Хипократ (около 460 г. пр.н.е. – около 370 г. пр.н.е.) е първият, който използва термин за седалищна болка и болка в кръста. Гален (живял от средата до края на втори век от н.е.) описва понятието с известни подробности. Лекарите до края на първото хилядолетие не опитват операция на гърба и препоръчват бдително изчакване. През Средновековието практикуващите народна медицина предлагат лечение на болка в гърба, основано на убеждението, че то е причинено от духове.[74]

В началото на ХХ век лекарите смятат, че болката в кръста е причинена от възпаление или увреждане на нервите,[74] като невралгия и неврит са често споменавани в медицинската литература от това време.[75] Популярността на така изложените причини намалява през ХХ век.[75] В началото на ХХ век американският неврохирург Харви Уилямс Кушинг увеличава признаването на хирургичното лечение на болката в кръста.[54] През 20-те и 30-те години възникват нови теории за причината, като лекарите предлагат комбинация от нервна система и психични нарушения, като например нервна слабост (неврастения) и женска истерия.[74] Мускулният ревматизъм (известен в наше време като фибромиалгия) също се цитира с нарастваща честота.[75]

Развиващите се технологии, като например рентген, предоставят на лекарите нови инструменти за диагностициране, разкриващи междупрешленния диск като източник за болка в гърба в някои случаи. През 1938 г. хирургът-ортопед Джоузеф С. Бар съобщава за случаи на свързан с дисковете ишиас, подобрен или излекуван с операция на гърба.[75] Като резултат от тази работа през 40-те години моделът на гръбначния диск за болки в кръста взема връх,[74] доминирайки в литературата през 80-те години, допълнително подпомогнат от възхода на новите технологии за образна диагностика, като компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс.[75] Дискусията затихва, когато изследванията показват, че дисковите проблеми сравнително рядко могат да бъдат причина за болката. Оттогава лекарите осъзнават, че в много от случаите е малко вероятно да бъде установена конкретна причина за болката в кръста и поставят под въпрос необходимостта да се търси такава, тъй като най-често симптомите изчезват за по-малко от 6 до 12 седмици, независимо от лечението.[74]

Общество и култура[редактиране | edit source]

Болката в кръста води до големи икономически разходи. В Съединените щати това е най-често срещаният вид болка при възрастните, която е причина за голям брой пропуснати работни дни и е най-обичайното опорно-двигателно оплакване, което се наблюдава в спешните кабинети.[6] През 1998 г. е изчислено, че оплакването съставлява до 90 милиарда щатски долара от годишните разходи за здравеопазване, като 5% от хората поемат повечето (75%) от разходите.[6] Между 1990 г. и 2001 г. гръбначните операции с термоядрен синтез в САЩ нарастват повече от два пъти, независимо от факта, че няма промени в индикациите за операциите или нови доказателства за по-голяма полезност.[31] Допълнителните разходи възникват под формата на пропуснати доходи и продуктивност, като болките в кръста причиняват до 40% от всички пропуснати работа дни в Съединените щати.[76] Болките в кръста причиняват нетрудоспособност при по-голям процент от работната сила в Канада, Великобритания, Холандия и Швеция, отколкото в САЩ или Германия.[76]

Научни изследвания[редактиране | edit source]

Дисковата артропластика е експериментален вариант,[15] но няма значителни доказателства в подкрепа на употребата й при лумбална фузия.[54] Изследователите проучват възможността за отглеждане на нови междупрешленни структури чрез използването на инжектирани човешки растежни фактори, имплантирани вещества, клетъчна терапия и тъканно инженерство.[15]

Източници[редактиране | edit source]

  1. а б в г д е ж з и к л м н о Casazza, BA. Diagnosis and treatment of acute low back pain. // American family physician 85 (4). 15 February 2012. с. 343–50.
  2. а б Stanton, TR и др. How do we define the condition 'recurrent low back pain'? A systematic review.. // European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society 19 (4). April 2010. DOI:10.1007/s00586-009-1214-3. с. 533–9.
  3. Kelly GA, Blake C, Power CK, O'keeffe D, Fullen BM. The association between chronic low back pain and sleep: a systematic review. // Clin J Pain 27 (2). February 2011. DOI:10.1097/AJP.0b013e3181f3bdd5. с. 169–81.
  4. а б в г д е ж з и к Miller SM. Low back pain: pharmacologic management. // Prim. Care 39 (3). September 2012. DOI:10.1016/j.pop.2012.06.005. с. 499–510.
  5. а б в г д е ж Marlowe D. Complementary and alternative medicine treatments for low back pain. // Prim. Care 39 (3). September 2012. DOI:10.1016/j.pop.2012.06.008. с. 533–46.
  6. а б в г д е Borczuk, Pierre. An Evidence-Based Approach to the Evaluation and Treatment of Low Back Pin in the Emergency Department. // Emergency Medicine Practice 15 (7). July 2013.
  7. а б Low Back Pain Fact Sheet. // National Institute of Neurological Disorders and Stroke. National Institute of Health. Посетен на 12 July 2013.
  8. а б в г д е ж з и к л м н о п р с т у ф Manusov EG. Evaluation and diagnosis of low back pain. // Prim. Care 39 (3). September 2012. DOI:10.1016/j.pop.2012.06.003. с. 471–9.
  9. Fast Facts About Back Pain. // National Institute of Health, September 2009. Посетен на 10 June 2013.
  10. Low back pain – acute. // U.S. Department of Health and Human Services – National Institutes of Health. Посетен на 1 April 2013.
  11. Majchrzycki M, Mrozikiewicz PM, Kocur P, et al.. [Low back pain in pregnant women]. // Ginekol. Pol. 81 (11). November 2010. с. 851–5.
  12. Floyd, R., & Thompson, Clem. (2008). Manual of structural kinesiology. New York, NY: McGraw-Hill Humanities/Social Sciences/Languages.
  13. а б в г Salzberg L. The physiology of low back pain. // Prim. Care 39 (3). September 2012. DOI:10.1016/j.pop.2012.06.014. с. 487–98.
  14. а б в Freedman MD, Woodham MA, Woodham AW. The role of the lumbar multifidus in chronic low back pain: a review.. // PM & R: the journal of injury, function, and rehabilitation 2 (2). March 2010. DOI:10.1016/j.pmrj.2009.11.006. с. 142–6.
  15. а б в г д е ж Hughes SP, Freemont AJ, Hukins DW, McGregor AH, Roberts S. The pathogenesis of degeneration of the intervertebral disc and emerging therapies in the management of back pain. // J Bone Joint Surg Br 94 (10). October 2012. DOI:10.1302/0301-620X.94B10.28986. с. 1298–304.
  16. Patel, NB. Chapter 3: Physiology of Pain. // Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. 2010.
  17. а б в г д е Koes, BW и др. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care.. // European Spine Journal 19 (12). December 2010. DOI:10.1007/s00586-010-1502-y. с. 2075–94.
  18. а б в Cohen SP, Argoff CE, Carragee EJ. Management of low back pain. // BMJ 337. 2008. с. a2718.
  19. Davis PC, Wippold II FJ, Cornelius RS, et al.. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria – Low Back Pain. // {{{journal}}}. 2011.
  20. Williams CM, Henschke N, Maher CG, et al.. Red flags to screen for vertebral fracture in patients presenting with low-back pain. // Cochrane Database of Systematic Reviews 1. 2013. DOI:10.1002/14651858.CD008643.pub2. с. CD008643.
  21. Henschke N, Maher CG, Ostelo RW, de Vet HC, Macaskill P, Irwig L. Red flags to screen for malignancy in patients with low-back pain. // Cochrane Database of Systematic Reviews 2. 2013. DOI:10.1002/14651858.CD008686.pub2. с. CD008686.
  22. а б Downie, A. и др. Red flags to screen for malignancy and fracture in patients with low back pain: systematic review. // BMJ 347 (dec11 1). 11 December 2013. DOI:10.1136/bmj.f7095. с. f7095–f7095.
  23. Manchikanti L, Glaser SE, Wolfer L, Derby R, Cohen SP. Systematic review of lumbar discography as a diagnostic test for chronic low back pain. // Pain Physician 12 (3). 2009. с. 541–59.
  24. а б в г Use of imaging studies for low back pain: percentage of members with a primary diagnosis of low back pain who did not have an imaging study (plain x-ray, MRI, CT scan) within 28 days of the diagnosis. // {{{journal}}}. Agency for Healthcare Research and Quality, 2013.
  25. а б American Academy of Family Physicians, "Ten Things Physicians and Patients Should Question", Choosing Wisely: an initiative of the ABIM Foundation (American Academy of Family Physicians), http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/american-academy-of-family-physicians/, посетен September 5, 2012 
  26. а б American College of Physicians, "Five Things Physicians and Patients Should Question", Choosing Wisely: an initiative of theABIM Foundation (American College of Physicians), http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/american-college-of-physicians/, посетен 5 September 2013 
  27. Chou, R и др. Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis.. // Lancet 373 (9662). 7 February 2009. DOI:10.1016/S0140-6736(09)60172-0. с. 463–72.
  28. Crownover BK, Bepko JL. Appropriate and safe use of diagnostic imaging. // Am Fam Physician 87 (7). April 2013. с. 494–501.
  29. а б Chou, R и др. Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American College of Physicians. // Annals of Internal Medicine 154 (3). 1 February 2011. DOI:10.1059/0003-4819-154-3-201102010-00008. с. 181–9.
  30. Flynn TW, Smith B, Chou R. Appropriate use of diagnostic imaging in low back pain: a reminder that unnecessary imaging may do as much harm as good. // J Orthop Sports Phys Ther 41 (11). November 2011. DOI:10.2519/jospt.2011.3618. с. 838–46.
  31. а б в Overtreating Chronic Back Pain: Time to Back Off?. // Journal of the American Board of Family Medicine : JABFM 22 (1). 2009. DOI:10.3122/jabfm.2009.01.080102. с. 62–8.
  32. а б в г д е ж Hoy D, Bain C, Williams G, et al.. A systematic review of the global prevalence of low back pain. // Arthritis Rheum. 64 (6). June 2012. DOI:10.1002/art.34347. с. 2028–37.
  33. а б Choi BK, Verbeek JH, Tam WW, Jiang JY. Exercises for prevention of recurrences of low-back pain. // Cochrane Database of Systematic Reviews (1). 2010. DOI:10.1002/14651858.CD006555.pub2. с. CD006555.
  34. Chou R, Qaseem A, Snow V, et al.. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. // Annals of Internal Medicine 147 (7). October 2007. DOI:10.7326/0003-4819-147-7-200710020-00006. с. 478–91.
  35. а б в Guild DG. Mechanical therapy for low back pain. // Prim. Care 39 (3). September 2012. DOI:10.1016/j.pop.2012.06.006. с. 511–6.
  36. а б Sahar T, Cohen MJ, Uval-Ne'eman V, et al.. Insoles for prevention and treatment of back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. // Spine 34 (9). April 2009. DOI:10.1097/BRS.0b013e31819f29be. с. 924–33.
  37. Sprouse R. Treatment: current treatment recommendations for acute and chronic undifferentiated low back pain. // Prim. Care 39 (3). September 2012. DOI:10.1016/j.pop.2012.06.004. с. 481–6.
  38. Momsen AM, Rasmussen JO, Nielsen CV, Iversen MD, Lund H. Multidisciplinary team care in rehabilitation: an overview of reviews. // J Rehabil Med 44 (11). November 2012. DOI:10.2340/16501977-1040. с. 901–12.
  39. Hendrick P, Milosavljevic S, Hale L,et al.. The relationship between physical activity and low back pain outcomes: a systematic review of observational studies. // Eur Spine J 20 (3). March 2011. DOI:10.1007/s00586-010-1616-2. с. 464–74.
  40. Hendrick P, Te Wake AM, Tikkisetty AS, Wulff L, Yap C, Milosavljevic S. The effectiveness of walking as an intervention for low back pain: a systematic review. // Eur Spine J 19 (10). October 2010. DOI:10.1007/s00586-010-1412-z. с. 1613–20.
  41. Superficial heat or cold for low back pain.. // Cochrane Database of Systematic Reviews (1). 2006. DOI:10.1002/14651858.CD004750.pub2. с. CD004750.
  42. а б van Middelkoop M, Rubinstein SM, Kuijpers T, Verhagen AP, Ostelo R, Koes BW, van Tulder MW. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain. // Eur Spine J 20 (1). 2011. DOI:10.1007/s00586-010-1518-3. с. 19–39.
  43. Seco J, Kovacs FM, Urrutia G. The efficacy, safety, effectiveness, and cost-effectiveness of ultrasound and shock wave therapies for low back pain: a systematic review. // Spine J 11 (10). October 2011. DOI:10.1016/j.spinee.2011.02.002. с. 966–77.
  44. Smith C, Grimmer-Somers K.. The treatment effect of exercise programmes for chronic low back pain. // J Eval Clin Pract 16 (3). 2010. DOI:10.1111/j.1365-2753.2009.01174.x. с. 484–91.
  45. van Middelkoop M, Rubinstein SM, Verhagen AP, Ostelo RW, Koes BW, van Tulder MW. Exercise therapy for chronic nonspecific low-back pain. // Best Pract Res Clin Rheumatol 24 (2). 2010. DOI:10.1016/j.berh.2010.01.002. с. 193–204.
  46. Woodman, JP и др. Evidence for the effectiveness of Alexander Technique lessons in medical and health-related conditions: a systematic review.. // International journal of clinical practice 66 (1). January 2012. DOI:10.1111/j.1742-1241.2011.02817.x. с. 98–112.
  47. Posadzki, P и др. Yoga for low back pain: a systematic review of randomized clinical trials.. // Clinical rheumatology 30 (9). September 2011. DOI:10.1007/s10067-011-1764-8. с. 1257–62.
  48. Assessment: Efficacy of transcutaneous electric nerve stimulation in the treatment of pain in neurologic disorders (an evidence-based review): Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. // Neurology 74 (2). 2009. DOI:10.1212/WNL.0b013e3181c918fc. с. 173–6.
  49. Nizard J, Raoul S, Nguyen JP, Lefaucheur JP. Invasive stimulation therapies for the treatment of refractory pain. // Discov Med 14 (77). October 2012. с. 237–46.
  50. Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT), Collaboration и др. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials.. // Lancet 382 (9894). Aug 31, 2013. DOI:10.1016/S0140-6736(13)60900-9. с. 769–79.
  51. de Leon-Casasola OA. Opioids for chronic pain: new evidence, new strategies, safe prescribing. // Am. J. Med. 126 (3 Suppl 1). March 2013. DOI:10.1016/j.amjmed.2012.11.011. с. S3–11.
  52. Chou R, Loeser JD, Owens DK, Rosenquist RW, Atlas SJ, Baisden J, Carragee EJ, Grabois M, Murphy DR, Resnick DK, Stanos SP, Shaffer WO, Wall EM; American Pain Society Low Back Pain Guideline Panel. Interventional therapies, surgery, and interdisciplinary rehabilitation for low back pain: An evidence-based clinical practice guideline from the American Pain Society. // Spine 34 (10). 2009. DOI:10.1097/BRS.0b013e3181a1390d. с. 1066–77.
  53. Pinto, RZ и др. Epidural corticosteroid injections in the management of sciatica: a systematic review and meta-analysis.. // Annals of Internal Medicine 157 (12). 18 December 2012. с. 865–77.
  54. а б в г д е ж з и к л Manusov, EG. Surgical treatment of low back pain.. // Primary care 39 (3). September 2012. DOI:10.1016/j.pop.2012.06.010. с. 525–31.
  55. а б в Chou R, Baisden J, Carragee EJ, Resnick DK, Shaffer WO, Loeser JD. Surgery for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society Clinical Practice Guideline. // Spine 34 (10). May 2009. DOI:10.1097/BRS.0b013e3181a105fc. с. 1094–109.
  56. Lee, CS и др. Fusion rates of instrumented lumbar spinal arthrodesis according to surgical approach: a systematic review of randomized trials.. // Clinics in orthopedic surgery 3 (1). March 2011. DOI:10.4055/cios.2011.3.1.39. с. 39–47.
  57. Walker, BF и др. A Cochrane review of combined chiropractic interventions for low-back pain. // Spine 36 (3). 1 February 2011. DOI:10.1097/BRS.0b013e318202ac73. с. 230–42.
  58. NASS Contemporary Concepts in Spine Care: spinal manipulation therapy for acute low back pain. // The spine journal : official journal of the North American Spine Society 10 (10). 2010. DOI:10.1016/j.spinee.2010.07.389. с. 918–40.
  59. Rubinstein SM, van Middelkoop M, Assendelft WJ, de Boer MR, van Tulder MW. Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain. // Cochrane Database of Systematic Reviews (2). 2011. DOI:10.1002/14651858.CD008112.pub2. с. CD008112.
  60. Rubinstein, SM и др. Spinal manipulative therapy for acute low-back pain.. // Cochrane Database of Systematic Reviews 9. 12 September 2012. DOI:10.1002/14651858.CD008880.pub2. с. CD008880.
  61. Evidence-informed management of chronic low back pain with medicine-assisted manipulation. // The Spine Journal 8 (1). 2008. DOI:10.1016/j.spinee.2007.09.010. с. 142–9.
  62. а б в Furlan AD, Yazdi F, Tsertsvadze A, Gross A, Van Tulder M, Santaguida L, Gagnier J, Ammendolia C, Dryden T, Doucette S, Skidmore B, Daniel R, Ostermann T, Tsouros S. A systematic review and meta-analysis of efficacy, cost-effectiveness, and safety of selected complementary and alternative medicine for neck and low-back pain. // Evidence-based complementary and alternative medicine 2012. 2012. DOI:10.1155/2012/953139. с. 953139.
  63. Lin CW, Haas M, Maher CG, Machado LA, van Tulder MW. Cost-effectiveness of guideline-endorsed treatments for low back pain: a systematic review. // Eur Spine J 20 (7). July 2011. DOI:10.1007/s00586-010-1676-3. с. 1024–38.
  64. а б Furlan AD, Imamura M, Dryden T, Irvin E. Massage for low-back pain. // Cochrane Database of Systematic Reviews (4). 2008. DOI:10.1002/14651858.CD001929.pub2. с. CD001929.
  65. Urrútia G, Burton K, Morral A, Bonfill X, Zanoli G. Neuroreflexotherapy for nonspecific low back pain: a systematic review. // Spine 30 (6). March 2005. с. E148–53.
  66. Henschke N, Ostelo RW, van Tulder MW, et al.. Behavioural treatment for chronic low-back pain. // Cochrane Database of Systematic Reviews (7). 2010. DOI:10.1002/14651858.CD002014.pub3. с. CD002014.
  67. Cramer H, Haller H, Lauche R, Dobos G. Mindfulness-based stress reduction for low back pain. A systematic review. // BMC Complement Altern Med 12. 2012. DOI:10.1186/1472-6882-12-162. с. 162.
  68. а б в Menezes Costa Lda, C и др. The prognosis of acute and persistent low-back pain: a meta-analysis.. // CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne 184 (11). 7 August 2012. DOI:10.1503/cmaj.111271. с. E613-24.
  69. а б Will this patient develop persistent disabling low back pain?. // JAMA: the Journal of the American Medical Association 303 (13). 2010. DOI:10.1001/jama.2010.344. с. 1295–302.
  70. Vinod Malhotra; Yao, Fun-Sun F.; Fontes, Manuel da Costa. Yao and Artusio's Anesthesiology: Problem-Oriented Patient Management. Hagerstwon, MD, Lippincott Williams & Wilkins, 2011. ISBN 1-4511-0265-8. с. Chapter 49.
  71. а б в Vos, T. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010.. // Lancet 380 (9859). 15 December 2012. DOI:10.1016/S0140-6736(12)61729-2. с. 2163–96.
  72. Cunningham, F. Williams Obstetrics. 23. McGraw Hill Professional, 2009. ISBN 9780071702850. с. 210.
  73. Shiri R, Karppinen J, Leino-Arjas P, Solovieva S, Viikari-Juntura E. The association between smoking and low back pain: a meta-analysis. // Am. J. Med. 123 (1). January 2010. DOI:10.1016/j.amjmed.2009.05.028. с. 87.e7–35.
  74. а б в г д Maharty DC. The history of lower back pain: a look "back" through the centuries. // Prim. Care 39 (3). September 2012. DOI:10.1016/j.pop.2012.06.002. с. 463–70.
  75. а б в г д Lutz GK, Butzlaff M, Schultz-Venrath U. Looking back on back pain: trial and error of diagnoses in the 20th century. // Spine 28 (16). August 2003. DOI:10.1097/01.BRS.0000083365.41261.CF. с. 1899–905.
  76. а б Manchikanti L, Singh V, Datta S, Cohen SP, Hirsch JA, ASIPP. Comprehensive review of epidemiology, scope, and impact of spinal pain. // Pain Physician 12 (4). 2009. с. E35–70.