Уикипедия:Медицина/Translation/Meningitis

от Уикипедия, свободната енциклопедия
Направо към навигацията Направо към търсенето
Менингит
Meninges-en.svg
Менинги (защитни обвивки) на централната нервна система: твърда мозъчна обвивка, арахноид (паяжина) и мека мозъчна обвивка.
Класификация и външни ресурси
МКБ-10 G00G03
МКБ-9 320322
База данни
DiseasesDB
22543
База данни
MedlinePlus
000680
База данни
eMedicine
med/2613 emerg/309 emerg/390
Мед. рубрики MeSH D008581

Менингит е възпаление на защитните мембрани, покриващи мозъка и гръбначния мозък, наричани общо менинги.[1] Възпалението може да бъде причинено от инфекция от вируси, бактерии или други микроорганизми и по-рядко от определени лекарства.[2] Менингитът може да бъде опасен за живота поради близостта на възпалението до мозъка и гръбначния мозък. Ето защо това състояние се класифицира като спешно медицинско състояние.[1][3]

Най-често срещаните симптоми на менингит са главоболие и схванат врат, заедно с температура, объркване или променено съзнание, повръщане и непоносимост към светлина (фотофобия) или силен шум (фонофобия). Децата често проявяват само неспецифични симптоми, като раздразнителност и сънливост. Ако е налице обрив, това може да е показател за точно определена причина за менингита, например менингитът, причинен от менингококови бактерии може да бъде придружен от характерен обрив.[1][4]

Лумбалната пункция се използва за диагностициране или изключване на менингит. Въвежда се игла в гръбначния канал за извличане на проба от цереброспиналната течност (ЦСТ), която обгражда мозъка и гръбначния мозък. ЦСТ се изследва в медицинска лаборатория.[3] Първото лечение при остър менингит се състои от незабавно назначаване на антибиотик и понякога антивирусни лекарства. Може да се използват и кортикостероиди за предотвратяване на усложнения от силно възпаление.[3][4] Менингитът може да доведе до сериозни дългосрочни последици като глухота, епилепсия, хидроцефалия и когнитивни дефицити, особено ако не се лекува незабавно.[1][4] Някои форми на менингит (като тези, свързани с менингококи, Хемофилус инфлуенца тип В,пневмококи или паротитни вирусни инфекции) може да бъдат предотвратени чрез имунизация.[1]

Признаци и симптоми[редактиране на кода]

Клинични характеристики[редактиране на кода]

Схванат врат, епидемия от менингит в Тексас от 1911–12.

При възрастните най-честият симптом на менингит е силно главоболие, проявяващо се при почти 90% от случаите на бактериален менингит, последвано от вратна ригидност (неспособност за пасивно навеждане на врата напред поради увеличен мускулен тонусна врата и схванатост).[5] Класическата тройка от диагностични признаци включва вратна ригидност, внезапно висока температура и променено умствено състояние. Всички тези три характеристики обаче се наблюдават само при 44–46% от случаите на бактериален менингит.[5][6] Ако никой от тези три признаци не е налице, вероятността пациентът да е болен от менингит е изключително ниска.[6]Други признаци, често свързвани с менингит, включват фотофобия (непоносимост към ярка светлина) и фонофобия (непоносимост към силен шум). Малките деца в повечето случаи не проявяват гореспоменатите симптоми и е възможно просто да са раздразнителни и да не изглеждат добре.[1] Фонтанелата (мекият участък в горната част на главата на бебето) може да се подуе при кърмачета на възраст до 6 месеца. Други характеристики, по които менингитът се различава от по-малко сериозните болести при малки деца, са болки в краката, студени крайници и нехарактерен цвят на кожата.[7][8]

Вратната ригидност се проявява в 70% от случаите на бактериален менингит при възрастните.[6] Други признаци на менингизъм включват наличието на положителен симптом на Керниг или симптом на Брудзински. Симптомът на Керниг се определя като лицето легне по гръб, като бедрото и коляното са сгънати под ъгъл от 90 градуса. При човек с положителен симптом на Керниг болката ограничава пасивното разгъване на коляното. Положителен симптом на Брудзински се наблюдава, когато при сгъване на врата, коляното и бедрото се сгъват неволно. Въпреки че симптомът на Керниг и симптомът на Брудзински често се използват при скрининг за менингит, чувствителността на тези тестове е ограничена.[6][9] Те обаче са с много добра специфичност за менингита: симптомите рядко се проявяват при други болести.[6] Друг тест, познат като „маневра с разтърсване”, помага да се определи наличието на менингит при хора, оплакващи се от повишена температура и главоболие. Пациентът е помолен бързо да завърти главата си хоризонтално и ако това не води до влошаване на главоболието, то е малко вероятно да страда от менингит.[6]

Менингитът, причинен от бактерията Neisseria meningitidis (познат като „менингококов менингит"), се различава от менингита, породен от други причини, с бързо разпространяващия се петехиален обрив, който може да предхожда други симптоми.[7]Обривът се състои от множество малки, неравномерни розови или червени петна ("петехии") по тялото, долните крайници, лигавиците, конюнктивата и (понякога) дланите на ръцете или долната част на ходилата. Обривът обикновено не избледнява: зачервяването не изчезва при натиск с пръст или стъклена чаша. Въпреки че този обрив не е задължително да присъства при менингококов менингит, той рядко е специфичен за тази болест. Той обаче понякога се проявява при менингит поради други бактерии.[1] Други признаци за причината за менингит могат да бъдат индикациите по кожата за синдрома „ръка-крак-уста” и генитален херпес, тъй като и двете заболявания са свързани с различни форми на вирусен менингит.[10]

Ранни усложнения[редактиране на кода]

Шарлот Клевърли-Бисман развива остър менингококов менингит докато е малко дете. В нейния случай петехиалният обрив прогресира до гангрена и налага ампутация на всички крайници. Тя оцелява от болестта и се превръща в рекламно лице на кампанията за ваксиниране против менингит в Нова Зеландия.

В ранните етапи на болестта са възможни допълнителни проблеми. Те могат да изискват специфично лечение и понякога да бъдат признак за сериозно заболяване или по-неблагоприятна прогноза. Инфекцията може да предизвика сепсис, синдром на системен възпалителен отговор или спадащо кръвно налягане, учестена сърдечна дейност, висока или нехарактерно ниска температура и учестено дишане. На ранен етап може да се наблюдава много ниско кръвно налягане, особено, но не изключително, при менингококов менингит; това може да доведе до недостатъчно кръвоснабдяване до другите органи.[1] Дисеминираната интравазална коагулация, което представлява патологично активиране на кръвосъсирването, може да възпрепятства притока на кръв към органите и парадоксално на увеличи риска от кървене. Възможна е гангрена на крайниците при менингококовото заболяване.[1] Тежките менингококови и пневмококови инфекции могат да доведат до кръвоизлив на надбъбречните жлези, което води до синдром на Уотърхаус-Фридериксен, който често има фатален край.[11]

Възможно е подуване на мозъчната тъкан, увеличаване на налягането вътре в черепа, а подутият мозък може образува херния през основата на черепа. Това може да бъде установено в случай на намаляващо ниво на съзнание, загуба на светлинния зеничен рефлекс и заемане на нехарактерна позиция.[4] Възпалението на мозъчната тъкан може също да възпрепятства нормалния приток на ЦСТ около мозъчната (хидроцефалия).[4] Възможни са гърчове поради различни причини. При децата гърчовете са често срещани в ранните етапи на менингит (при 30% от случаите) и не винаги са показател за основната причина.[3] Гърчовете могат да бъдат резултат от увеличеното налягане и от възпалените участъци в мозъчната тъкан.[4] Фокалните гърчове (гърчове, които засягат един крайник или част от тялото), упоритите гърчове, гърчовете с късно начало и тези, които трудно се контролират с медикаменти, са показател за по-неблагоприятни дългосрочни последици.[1]

Възпалението на мозъчните обвивки може да доведе до аномалии в черепномозъчните нерви, група от нерви, излизащи директно от мозъчния ствол, които снабдяват областта на главата и шията и които контролират, освен другите функции, движението на очите, лицевите мускули и слуха.[1][6] Възможни са упорити симптоми при зрението и загуба на слуха след случай на менингит.[1] Възпалението на мозъка (енцефалит) или неговите кръвоносни съдове (мозъчен васкулит), както и образуването на кръвосъсирвания във вените (церебрална венозна тромбоза) могат да доведат до слабост, загуба на чувствителността или нехарактерно движение или функция на частта от тялото, снабдявана от засегнатата част от мозъка.[1][4]


Причини[редактиране на кода]

Обикновено менингитът се предизвиква от инфекция, причинена от микроорганизми. Повечето инфекции сe дължат на вируси[6] като бактериите, гъбичките и протозоите са следващият най-чест причинител.[2] Менингитът може да бъде и резултат и на различни неинфекциозни причини.[2] Терминът асептичен менингит се отнася за случаи на менингит, при които не се проявява никаква бактериална инфекция. Този тип менингит обикновено е причинен от вируси, но може да се дължи и на бактериална инфекция, която вече е била частично лекувана, когато бактериите изчезват от менингите или патогени заразяват пространство в съседство с тях (т.е. синузит). Ендокардитът (инфекция на сърдечните клапи, която разпространява малки клъстери от бактерии чрез кръвообращението) може да доведе до асептичен менингит. Асептичният менингит може да бъде резултат и на заразяване със спирохети – тип бактерии, които включват Treponema pallidum (причиняващи сифилис) и Borrelia burgdorferi (за които се знае, че са причинители на лаймска болест). Менингит може да бъде открит и при церебрална малария (малария, засягаща мозъка) или амебен менингит – менингит в резултат на заразяване с амеби, като например Naegleria fowleri, свързвани с източници на прясна вода.[2]

Бактериален[редактиране на кода]

Типовете бактерии, които причиняват бактериален менингит, варират в зависимост от възрастовата група на заразения.

  • При недоносените бебета и новородените до тримесечна възраст често срещани причини са стрептококите от група В (подтип III, които обикновено живеят във влагалището и са основен негов причинител по време на първата седмица от живота) и бактерии, които обикновено живеят в храносмилателния тракт като Escherichia coli (пренасящи антиген K1). Listeria monocytogenes (серотип IVb) може да засегне новороденото и се проявява при епидемии.
  • По-големите деца обикновено биват засягани от Neisseria meningitidis (менингокок) и Streptococcus pneumoniae (серотипове 6, 9, 14, 18 и 23), както и тези на под петгодишна възраст Haemophilus influenzae тип В (в страни, в които не се прави имунизация).[1][3]
  • При възрастните Neisseria meningitidis и Streptococcus pneumoniae заедно причиняват 80% от случаите на бактериален менингит. Рискът от заразяване с Listeria monocytogenes нараства при лицата над 50-годишна възраст.[3][4] Въвеждането на пневмококовата ваксина е намалило нивата на пневмококов менингит както при възрастните, така и при децата.[12]

Скорошна черепна травма е възможно да позволи на бактерии от носната кухина да навлязат около мозъчната кора. Подобно на тях, апарати в мозъка и менингите, като например церебрални шунтове, външни вентрикуларни дренове или резервоари на Омая, носят повишен риск от менингит. В тези случаи, хората е по-вероятно да се заразят със стафилококи, псевдомони и други грам-отрицателни бактерии.[3] Тези патогени също са свързани с менингита при хората с отслабена имунна система.[1] При малка част от хората инфекция в областта на главата и врата като среден отит или мастоидит може да доведе до менингит.[3] Пациенти с кохлеарни импланти, поради загубата на слуха, са изложени в по-голяма степен на риск от заразяване с пневмококов менингит.[13]

Туберкулозен менингит, т.е. менингит, причинен от Mycobacterium tuberculosis, се среща по-често сред хора от държави, където туберкулозата е ендемична болест, но от него страдат и лица, които имат проблеми с имунната система като СПИН.[14]

Рекурентен бактериален менингит може да бъде причинен от устойчиви анатомични дефекти, били те вродени или придобити или от смущения на имунната система.[15] Анатомичните дефекти позволяват връзка между външната среда и нервната система. Най-честата причина за рекурентен менингит е фрактура на черепа[15] и по-специално фрактури, които засягат основата на черепа или достигат до синусите и пирамидите на слепоочната кост.[15] Приблизително 59% от случаите на рекурентен менингит се дължат на такива анатомични аномалии, а 36% се дължат на имунна недостатъчност (като например комплементна недостатъчност, която предразполага по-специално към рекурентен менингококов менингит), а 5% се дължат на съществуващи инфекции в областите около менингите.[15]

Вирусен[редактиране на кода]

Вирусите, които причиняват менингит включват ентеровируси, вирус на херпес симплекс тип 2 (и по-рядко от тип 1), вирус на варицела зостер (който е известен с това, че предизвиква варицела и херпес зостер), вирус на заушка, ХИВ, и лимфоцитарен хориоменингит.[10]

Гъбичен[редактиране на кода]

За гъбичния менингит има много рискови фактори като например употребата на имунопотискащи средства (например след трансплантация на органи), ХИВ/СПИН,[16] и загуба на имунитет свързана с възрастта.[17] Той се среща рядко при хората с нормална имунна система, [18] но се е срещал при контаминация на медикаменти.[19]Началото на симптомите обикновено е по-постепенно, съпроводено с главоболие и треска в продължение на поне две седмици преди поставянето на диагноза.[17] Най-често срещаната форма на гъбичен менингит е криптококов менингит, причиняван от Cryptococcus neoformans.[20] Смята се, че в Африка криптококовият менингит е най-разпространената причина за менингит [21] и на него се дължат 20–25% от смъртните случаи, свързани със СПИН на този континент.[22] Други често срещани гъбични причинители са Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis и гъбичките от вида Candida.[17]

Паразитен[редактиране на кода]

Често се смята, че причинителят е паразитен, когато се отчита преобладаване на еозинофили (тип бели кръвни телца) в гръбначно-мозъчната течност. Най-често свързаните с него паразити са Angiostrongylus cantonensis, Gnathostoma spinigerum, Schistosoma, както и състоянията цистицеркоза, токсокариаза, baylisascariasis, парагонимиаза, както и редица по-редки инфекциозни и неинфекциозни състояния.[23]

Неинфекциозен[редактиране на кода]

Менингит може да се появи и в резултат на няколко неинфекциозни причини – разпространение на рак към менингите (злокачествен менингит)[24] и определени лекарства (преди всичко нестероидни противовъзпалителни средства, антибиотици и интравенозни имуноглобулини).[25] Той също така може да бъде причинен от няколко възпалителни състояния като например саркоидоза (която в такива случаи се нарича невросаркоидоза), заболявания на съединителните тъкани като системен лупус еритематозус и някои форми на васкулит (възпалителни състояния на стените на кръвоносните съдове) като болест на Бехчет.[2]Епидермоидни кисти и дермоидни кисти могат да причинят менингит чрез отделянето на дразнещо вещество в субарахноидното пространство.[2][15] Менингит на Моларе е синдром на повтарящи се епизоди на асептичен менингит. Смята се, че се причинява от вируса на херпес симплекс тип II. В редки случаи менингитът може да бъде причинен от мигрена, но тази диагноза обикновено се поставя само когато всички други причини са били отхвърлени.[2]

Механизъм[редактиране на кода]

Менингите се състоят от три мембрани, които заедно с гръбначно-мозъчната течност, обграждат и предпазват главния мозък и гръбначния мозък (централна нервна система). Меката мозъчна обвивка е много деликатна непропусклива мембрана, която е плътно прилепнала към повърхността на главния мозък и повтаря дори и най-фините му очертания. Арахноидната мембрана (наричана така заради паяжинообразната й форма) представлява свободно прилягаща торбичка на повърхността на меката мозъчна обвивка. Субарахноидното пространство разделя арахноидите и мембраните на меката мозъчна обвивка и е изпълнено с гръбначно-мозъчна течност. Най-външната, твърдата мембрана, е дебела, здрава мембрана, която е прикачена както към арахноидната мембрана, така и към черепа.

При бактериалния менингит бактериите достигат менингите по един от два основни начина – чрез кръвообращението или чрез директен контакт между менингите и носната кухина или кожата. В повечето случаи менингитът следва нахлуването в кръвообращението на организми, които живеят по повърхността на лигавиците като например тези в носната кухина. Това на свой ред често е предшествано от вирусни инфекции, които разрушават естествената бариера, осигурявана от лигавиците. Веднъж навлезли в кръвообращението, бактериите проникват в субарахноидното пространство на места, където кръвно-мозъчната бариера е уязвима, като например в хороидния плексус. Менингит се появява при 25% от новородените с инфекции в кръвообращението в резултат на стрептококи от група В. Този феномен се среща по-рядко при възрастни.[1] Пряка контаминация на гръбначно-мозъчната течност може да се получи от имплантирани постоянни апарати, фрактури на черепа или инфекции на носоглътката или на носните синуси, които образуват система със субарахноидното пространство (виж по-горе). Понякога могат да се открият и вродени дефекти на твърдата мембрана.[1]

Обширното възпаление, което се получава в субарахноидното пространство при менингит, не е пряк резултат на бактериалната инфекция, но по-скоро може да се дължи на реакцията на имунната система на нахлуването на бактерии в централната нервна система. Когато компонентите на клетъчната мембрана на бактериите бъдат разпознати от имунните клетки в мозъка (астроцити и микроглия), те реагират като отделят големи количества цитокини – хормоноподобни посредници, които използват други имунни клетки и стимулират други тъкани да участват в имунната реакция. Кръвно-мозъчната бариера става по-пропусклива, което води до вазогенен оток (подуване на главния мозък в резултат на изтичане на течност от кръвоносните съдове). Голям брой лекоцити навлизат в гръбначно-мозъчната течност, предизвикват възпаление на менингите и водят до интерстициален оток (подуване в резултат на наличието на течност между клетките). Освен това самите стени на кръвоносните съдове също се възпаляват (мозъчен васкулит), което води до намален кръвоток и оток от трети тип, цитотоксичен оток. И трите форми на мозъчен оток водят до повишено вътречерепно налягане. Заедно с пониженото кръвно налягане, често срещано при острите инфекции, това означава, че за кръвта е по-трудно да оросява мозъка и следователно мозъчните клетки са лишени от кислород и претърпяват апопстоза (автоматично умиране на клетки).[1]

Приема се, че назначаването на антибиотици може първоначално да влоши споменатия по-горе процес чрез увеличаването на размера на бактериалните продукти на клетъчната мембрана, освободени от унищожаването на бактериите. Някои видове лечение, като използването на кортикостероиди, целят отслабването на отговора на имунната система спрямо този феномен.<refname=Lancet/>[4]

Диагностициране[редактиране на кода]

ГМТ находки в различни форми на менингита[26]
Вид менингит   Глюкоза   Протеин Клетки
Остър бактериален low high PMNs,
често > 300/mm³
Остър вирусен нормални нормални до високи мононуклеарни,
< 300/mm³
Туберкулозен ниски високи мононуклеарни и
PMNs, < 300/mm³
Гъбичен ниски високи < 300/mm³
Малигнен ниски високи обикновено
мононуклеарни

Кръвни изследвания и образна диагностика[редактиране на кода]

При подозрения за менингит се извършват кръвни изследвания за маркери на възпаление (напр. C-реактивен протеин, пълна кръвна картина), както и кръвна култура.[3][27]

Най-важното изследване при идентифицирането или изключването на менингит е анализ на цереброспиналната течност чрез лумбална пункция (ЛП).[28] Лубалната пункция обаче е противопоказана, ако има наличие на маси в мозъка (тумор или абцес) или ако вътречерепното налягане (ВЧН) е повишено, тъй като може да доведе до мозъчна херния. Ако пациентът е застрашен или има известен проблем за имунната система, проблем при локализирането на неврологичните симптоми или ако след преглед е установено повишено ВЧН, се препоръчва КТ или ЯМР преди лумбалната пункция.[3][27][29] Това се отнася за 45% от всички случаи при възрастните.[4] Ако има нужда от КТ или ЯМР преди ЛП или ЛП се окаже трудна, според професионалните изисквания първо трябва да се приложи антибиотик, за да се предотврати забавянето на лечението,[3] особено ако времетраенето ще е повече от 30  минути.[27][29] Често КТ или ЯМР се извършват на по-късен етап, за да се преценят усложненията на менингита.[1]

При тежките форми на менингита може да се окаже важно наблюдението на кръвните елекролити, например хипонатриемията се среща често при бактериален менингит, поради съчетаването на фактори като дехидратация, неадекватна секреция на антидиуретичен хормон (SIADH), или прекалено агресивно интравенозно прилагане на течности.[4][30]

Лумбална пункция[редактиране на кода]

Оцветяване по Грам на менингококи от култура, показващо грам-отрицателни (розови) бактерии, често в двойка

Лумбалната пункция обикновено се извършва като пациентът лежи на една страна, си прилагане на локален анестетик и вкарване на иглата в дурата (гръбначномозъчния канал), за да се изтегли гръбначномозъчна течност (ГМТ). Когато това бъде постигнато, "отварящото налягане" на ГМТ се измерва с манометър. Обикновено налягането е между 6 и 18 cm вода (cmH2O).[28] При бактериален менингит налягането обикновено е повишено.[3][27] При криптококов менингит вътречерепното налягане е значително повишено.[31] Първоначалният вид на течността може да даде указания за вида на инфекцията: мътна ГМТ показва повишени нива на протеин, бели и червени кръвни клетки и/или бактерии и поради това може да се предполага бактериален менингит.[3]

Пробата от ГМТ се изследва за наличие и видове на бели кръвни клетки, червени кръвни клетки, съдържание на протеин и нива на глюкоза.[3] Оцветяване по Грам на пробата може да покаже бактериите при бактериален менингит, но липсата на бактерии не изключва бактериалния менингит, тъй като те се срещат само при 60% от случаите. Тази стойност се намалява с още 20%, ако преди вземане на пробата са използвани антибиотици. Оцветяването по Грам е по-малко надеждно и при някои инфекции като листериоза. Микробиологичното изследване на пробата е по-чувствително (то идентифицира организмите в 70–85% от случаите, но получаването на резултатите може да отнеме до 48 часа.[3] Типът преобладаващи кръвни клетки (виж таблицата) показва дали менингитът е бактериален, (обикновено преобладават неутрофили) или вирусен (обикновено преобладават левкоцити),[3] въпреки че в началото на заболяването това не винаги е надежден признак. По-рядко преобладават еозинофили, насочващи към паразитна или гъбична етиология.[23]

Концентрацията на глюкоза обичайно е над 40% от тази в кръвта. При бактериален менингит тя обикновено е по-ниска, затова нивото на глюкоза в ГМТ се дели с кръвна глюкоза (съотношение на ГМТ глюкозата към серумната глюкоза). Коефициент ≤0,4 е индикатор за бактериален менингит.[28] При новородените обикновено нивата на глюкозата в ГМТ са по-високи и затова коефициент под 0,6 (60%) се смята за отклонение.[3] Високите стойности на лактат в ГМТ показват голяма вероятност за бактериален менингит, какъвто е и случаят при повишен брой бели кръвни клетки.[28] Ако нивата на лактат са по-ниски от 35 mg/dl и пациентът не е получавал предварително антибиотици, това може да изключи бактериален менингит. [32]

Различни други специализирани изследвания може да бъдат използвани за определяне на отделните видове менингит. Латекс аглутинационен тест може да е положителен при менингит, причинен от Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Escherichia coli и group B streptococci. Обичайната му употреба не се препоръчва, тъй като в редки случаи води до промени в лечението, но може да се използва, ако другите тестове не покажат диагноза. Подобно на него limulus lysate test може да е положителен при менингит, предизвикан от грам-отрицателни бактерии, но се използва ограничено, освен ако другите тестове не са се оказали неуспешни.[3] Полимеразна верижна реакция (ПВР) е техника, използвана за увеличаване на малки следи от бактериалната ДНК, за да се открие наличието на бактериална или вирусна ДНК в гръбначномозъчната течност. Това е изключително чувствителен и специфичен тест, тъй като са достатъчни само следи от ДНК-то на заразяващия агент. Може да идентифицира бактериите при бактериален менингит и да помогне при разграничаване на различните причини за вирусен менингит (ентеровирус, херпес симплекс вирус тип 2 и паротит при хора, които не са ваксинирани срещу него).[10] Серологията (идентифицирането на антитела срещу вирусите) може да бъде полезна при вирусен менингит.[10] Ако се подозира туберкулозен менингит, пробата се изследва с оцветяване по Цил-Нилсен, което има ниска чувствителност и изследване за туберкулоза, което отнема дълго време за обработка. ПВР се използва все по-често.[14] Диагностицирането на криптококовия менингит може да се извърши с малко разходи чрез използване на оцветяване на ГМТ с индийски туш. Все пак тестът за криптококов антиген в кръвта или в ГМТ е по-чувствителен, особено при хора със СПИН. [33][34]

Диагностична и терапевтична трудност представлява "частично лекуваният менингит", където налице са симптоми на менингит след лекуване с на антибиотици (като предполагаем синузит). Когато това се случи, находките в ГМТ могат да наподобяват вирусен менингит, но да е необходимо продължение на лечението с антибиотици, докато не се получи сигурно доказателство за вирусен причинител (напр. положителна ентеровирусна ПВР).[10]

Аутопсия[редактиране на кода]

Хистопатология на бактериален менингит: аутопсия на човек с пневмококов менингит, показваща възпалителни инфилтрати на меката мозъчна обвивка, състоящи се от неутрофилни гранулоцити (вътрешна илюстрация, увеличение).

Менингитът може да се диагностицира след смъртта. Находките при аутопсия обикновено са разпространено огнище на възпаление на меката мозъчна обвивка и арахноидните слоеве на менингите. Неутрофилните гранулоцити обикновено са мигрирали към гръбначномозъчната течност, а основата на мозъка, заедно с черепномозъчните нерви и гръбначния мозък може да е заобиколена от гной — както и менингеалните съдове.[35]

Профилактика[редактиране на кода]

Срещу някои от формите на менингита може да се осигури профилактика в дългосрочен план чрез ваксиниране или в краткосрочен план с антибиотик. Ефективни могат да бъдат и някои поведенчески мерки.

Поведенчески[редактиране на кода]

Бактериалният и вирусният менингит са заразни, но въпреки това нито един от тях не е толкова заразен, колкото обикновена настинка или [грип]].[36] И двата вида могат да се предават чрез секрети от дихателните пътища при близък контакт, като например целувка, кихане или кашляне срещу някой, но не могат да се разпространяват само чрез дишане на въздуха на място, където е имало човек с менингит.[36] Вирусен менингит обикновено се причинява от ентеровируси, а най-често се разпространява чрез фекални замърсявания.[36] Рискът от инфекция може да се намали чрез промяна на поведението, което води до заразяване.

Ваксиниране[редактиране на кода]

От 1980 г. насам много страни са включили имунизация срещу Haemophilus influenzae тип В в своите схеми за редовни ваксинации в детска възраст. На практика това елиминира този патоген като причинител на менингит при малките деца в тези страни. Въпреки това в страните, където тежестта на заболяванията е най-висока, ваксината все още е твърде скъпа.[37][38] По същия начин имунизацията срещу паротит (заушка) е довела до рязък спад в броя на случаите на паротитен менингит, който преди ваксинация се наблюдава при 15% от всички случаи на паротит.[10]

Съществуват ваксини срещу менингококи групи А, C, W135 и Y.[39] В страни, където е въведена ваксина срещу менингококи група C, причинените от този патоген случаи са намалели значително.[37] Вече съществува четиривалентна ваксина, която съчетава всичките четири ваксини. Вече се изисква имунизация с ваксината срещу четирите щама на ACW135Y за виза за участие в Хадж.[40] Разработването на ваксина срещу менингококи група В се оказа много по-трудно, тъй като нейните повърхностни протеини (които обикновено се използват за направата на ваксина) предизвикат единствено слаб отговор от имунната система или кръстосана реактивност с нормални човешки протеини.[37][39] Въпреки това някои страни (Нова Зеландия, Куба, Норвегия и Чили) са разработили ваксини срещу местните щамове менингококи от група В. Някои са показали добри резултати и се използват в местните имунизационни схеми.[39] Доскоро в Африка подходът за превенция и контрол на менингококовата епидемия се основаваше на ранно откриване на болестта и спешно масово ваксиниране на най-уязвимите групи от населението с бивалентни A/C или тривалентни A/C/W135 полизахаридни ваксини,[41] въпреки че въвеждането на MenAfriVac (ваксина срещу менингококи от група А) е показало ефективност при млади хора и се описва като модел за партньорства за разработване на продукти в условия на ограничени ресурси.[42][43]

Редовна ваксинация срещу „Пневмококи“ с пневмококова конюгатна ваксина (PCV), която е активна срещу седемте общи серотипа на този патоген, значително намалява разпространението на пневмококовия менингит.[37][44] Пневмококовата полизахаридна ваксина, която покрива 23 щама, се прилага само върху определени групи (т.е. тези, които са били подложени на спленектомия - оперативно отстраняване на далака). Тя не предизвика значителен имунен отговор при всички реципиенти, като напр. малки деца.[44] Съобщава се за значително намаляване на скоростта на туберкулозния менингит при ваксинации с БЦЖ (бацил на Калмет и Гарен) в детска възраст, но нейната намаляваща ефективност в зряла възраст е повод за търсене на по-добра ваксина.[37]

Антибиотици[редактиране на кода]

Друг метод за превенция е краткосрочна антибиотична профилактика, особено на менингококов менингит. При случаи на менингококов менингит, профилактичното лечение с антибиотици (напр. рифампицин, ципрофлоксацин или цефтриаксон) на лицата, които са били в близък контакт със заразно болен, може да намали риска от заразяване със заболяването, но не предпазва от бъдещи инфекции.[27][45] Забелязано е, че след употреба се увеличава резистентността към рифампицин, което дава повод някои да препоръчват да бъдат обмислени други агенти.[45] Докато антибиотиците са често използвани при опит за предотвратяване на менингит при хора с базиларна фрактура на черепа, съществуват достатъчно доказателства, за да бъде определено дали това е полезно или вредно.[46] Това се отнася за пациенти със или без изтичане на гръбначно-мозъчна течност.[46]

Овладяване[редактиране на кода]

Менингитът е потенциално опасен за живота и има висок процент на смъртност, ако не се лекува.[3] Забавянето на лечението се свързва с по-неблагоприятен изход.[4] Следователно лечението с широкоспектърни антибиотици не бива да се отлага, докато се провеждат тестове за потвърждаване.[29] Ако има съмнение за менингококова болест при първичната медицинска помощ, указанията препоръчват да бъде предписан бензилпеницилин преди прехвърляне в болница.[7] Интравенозни течности следва да се предпише, ако са налице хипотония (ниско кръвно налягане) или шок.[29] Като се има предвид, че менингитът може да предизвика редица тежки усложнения при ранните форми, препоръчват се редовни медицински прегледи, за да се определят тези усложнения по-рано[29] и лицето да бъде прието в интензивно отделение, ако бъде счетено за необходимо.[4]

Механичната вентилация може да бъде необходима при много ниско ниво на съзнанието, или ако има доказателства за дихателна недостатъчност. Ако има признаци на повишено вътречерепно налягане, могат да бъдат взети мерки за наблюдение на налягането; това би позволило оптимизиране на церебралното перфузионно налягане, както и различни процедури за намаляване на вътречерепното налягане с медикаменти (напр. манитол).[4] Припадъци се лекуват с антиконвулсанти.[4] Хидроцефалия (затруднено изтичане на гръбначно-мозъчна течност) може да изисква поставяне на временно или дългосрочно дренажно устройство, като например церебрален шънт.[4]

Бактериален менингит[редактиране на кода]

Антибиотици[редактиране на кода]

Структурна формула на цефтриаксон, един от третата генерация цефалоспорини, който се препоръчва за първоначално лечение на бактериален менингит.

Емпирични антибиотици (лечение без точна диагноза) трябва да бъдат започнати веднага, още преди да са известни резултатите от лумбалната пункция и анализа на гръбначно-мозъчната течност (ГМТ). Изборът на първоначално лечение зависи до голяма степен от вида на бактериите, които причиняват менингит в определено място и население. Примерно във Обединеното кралство емпиричното лечениевключва трето поколение цефалоспорин, като например цефотаксим или цефтриаксон.[27][29] В САЩ, където при стрептококите се открива нарастваща резистентност към цефалоспорин, се препоръчва към първоначалното лечение да се добави ванкомицин.[3][4][27] Въпреки това изглежда, че хлорамфеникол работи еднакво добре както самостоятелно, така и в комбинация с ампицилин.[47]

Емпирично лечение може да бъде избрано въз основа на възрастта на лицето, дали инфекцията е предшествана от травма на главата, дали лицето е претърпяло наскоро неврохирургия и дали е или не е налице церебрален шънт.[3] При малки деца и лицата над 50-годишна възраст, както и тези, които са имунокомпрометирани, се препоръчва добавяне на ампицилинза предпазване от Листерия моноцитогенис.[3][27] След като резултатите от Грам оцветяването станат готови и най-общо е известен видът на бактериалната причина, може да има възможност да се сменят антибиотиците с тези, които най-вероятно ще се справят с предполагаемата група патогени.[3]Обикновено е необходимо повече време (24-48 часа) за получаване на резултатите от посявките от ГМТ. След като това стане, емпиричното лечение може да премине към определена антибиотична терапия, насочена към специфичния причинител и неговата чувствителност към антибиотици.[3] За да бъде даден антибиотик ефективен при менингит, той трябва не само да бъде активен срещу патогенната бактерия, но също така да достигне менингите в достатъчни количества. Някои антибиотици имат непълно проникване и поради това слабо се употребяват при менингит. Повечето от антибиотиците, използвани при менингит, не са тествани директно върху хора с менингит по време на клиничните изпитвания. Необходимите знания са получени най-вече от лабораторни изследвания на зайци.[3] Туберкулозният менингит налага продължително лечение с антибиотици. Докато туберкулозата на белите дробове обикновено се лекува в продължение на шест месеца, хората с туберкулозен менингит най-често се лекуват в продължение на една година или по-дълго.[14]

Стероиди[редактиране на кода]

Адювантното лечение с кортикостероиди (обикновено дексаметазон) показа някои предимства, като например намаляване на загубата на слуха,[48] както и по-добри краткосрочни неврологични резултати[49] при юноши и възрастни от страни с високи доходи, с нисък процент на ХИВ.[50] Някои изследвания са установили намален процент на смъртността[50], докато други не.[49] Освен това изглежда, че те имат предимство при лица с туберкулозен менингит, поне при онези от тях, които са ХИВ отрицателни.[51]

Следователно професионалните указания препоръчват започването на дексаметазон или подобен кортикостероид, точно преди даване на първата доза антибиотици, и продължителност четири дни.[27][29] Като се има предвид че повечето предимства от лечението се ограничават само до лицата с пневмококов менингит, някои указания предлагат дексаметазонът да бъде спрян, ако се установи друга причина за менингита.[3][27] Вероятният механизъм е потискане на свръхактивно възпаление.[52]


Адювантното лечение с кортикостероиди при деца играе различна роля от тази при възрастните. Въпреки че ползата от кортикостероидите е доказана както при възрастни, така и при деца от развитите страни, тяхното използване при деца от страни с ниски доходи не се подкрепя от доказателства. Причината за това противоречие не е ясна.[49] Дори в развитите страни ползата от кортикостероиди е очевидна само когато те се прилагат преди първата доза антибиотик и е най-голяма в случаите на предизвикан от H. influenzae менингит,[3][53] заболеваемостта от който значително намаля след въвеждането на Hib ваксина. По този начин кортикостероидите се препоръчват за лечението на детски менингит, ако причината е H. influenzae и само ако се прилагат преди първата доза антибиотик. Другите им приложения са спорни.[3]

Вирусен менингит[редактиране на кода]

Вирусният менингит обикновено налага само поддържаща терапия. Повечето вируси, причиняващи менингит, не се поддават на специфично лечение. Вирусният менингит показва тенденция за по-леко протичане на болестта, отколкото бактериалния менингит. Вирусът херпес симплекс и вирусът варицела зостер могат да реагират на лечение с антивирусни препарати като ацикловир, но липсват специфични клинични проучвания за ефективността на подобно лечение.[10] Леките случаи на вирусен менингит могат да бъдат лекувани в домашни условия с консервативни средства като прием на течности, аналгетици и режим на почивка.[54]

Гъбичен менингит[редактиране на кода]

Гъбичният менингит, като например криптококовият менингит, се лекува продължително време с висока доза антимикотици като амфотерицин B и флуцитозин.[33][55] При гъбичния менингит често се наблюдава повишено вътречерепно налягане, поради което се препоръчват редовни (в идеалния случай ежедневни) лумбални пункции за понижаването му[33] или, като алтернатива, лумбално дрениране.[31]

Прогноза[редактиране на кода]

Очаквана продължителност на живота, адаптирана към състояние на недееспособност за менингит на 100 000 жители през 2004 г.[56]
  няма данни   <10   10-25   25-50   50-75   75-100   100-200   200-300   300-400   400-500   500-750   750–1000   >1000

Нелекуваният бактериален менингит почти винаги е фатален. За разлика от него вирусният менингит проявява тенденция към спонтанно преминаване и рядко е фатален. Когато е лекуван, смъртността (рискът от смърт) при бактериален менингит зависи от възрастта на индивида и от основната причина. При новородени 20–30% могат да умрат поради случай на бактериален менингит. Този риск е много по-малък при по-големите деца, чиято смъртност е около 2%, но отново се увеличава до около 19-37% при възрастните.[1][4]Рискът от смърт се прогнозира въз основа на различни фактори, освен възрастта, като патогенът и времето, което е необходимо за извеждането му от гръбначномозъчната течност,[1] тежестта на общото заболяване, степента на намалено съзнание или анормално нисък брой бели кръвни телца в ГМТ.[4] Менингитът, предизвикан отH. influenzae и менингококи, е с по-добра прогноза, отколкото случаите, предизвикани от стрептококи от група В, колиформи и S. pneumonia.[1] При възрастните менингококовият менингит също показва по-ниско ниво на смъртност (3–7%), отколкото пневмококовото заболяване.[4]

При децата в резултат на увреждане на нервната система, могат да се развият различни видове инвалидност, в това число сензорноневрална загуба на слуха, епилепсия, нарушена способност за учене и поведенчески проблеми, както и умствена изостаналост.[1] Те се проявяват при около 15% от оцелелите.[1] В някои случаи загубата на слух може да е обратима.[57]При възрастните, 66% от всички случаи завършват без инвалидност. Основните проблеми са глухота (14%) и когнитивно разстройство (10%).[4]

Епидемиология[редактиране на кода]

Демография на менингококов менингит.  meningitis belt  epidemic zones  sporadic cases only

Въпреки че менингитът е заболяване, подлежащо на задължително съобщаване в много страни, точният коефициент на заболеваемост не е известен.[10] Бактериален менингит се проявява при около 3 на 100 000 души годишно в Западните страни. Проучвания на населението са показали, че вирусният менингит е по-широко разпространен - при 10,9 на 100 000 души и се проявява по-често през лятото. В Бразилия коефициентът на бактериален менингит е по-висок – 45,8 на 100 000 души годишно.[6] Субсахарска Африка беше поразена от голяма епидемия на менингококов менингит в продължение на повече от сто години,[58] което доведе до маркирането й като така нар. „менингитен пояс”. Епидемиите обикновено се пораждат през горещия сезон (от декември до юни) и епидемичната вълна може да трае от две до три години със затихване по време на междинните дъждовни сезони.[59] В този регион са отчитани 100–800 случая на 100 000 души,[60] поради лошото ниво на медицинско обслужване. Тези случаи се причиняват главно от менингококи.[6] Най-голямата епидемия в историята, избухнала в целия регион през 1996–1997 г., обхваща над 250 000 души и води до 25 000 смъртни случая.[61]

Епидемии от менингококов менингит избухват в области, в които за пръв път се събират да живеят заедно голям брой хора, като например военни казарми по време на мобилизация, университетски градчета[1] и места на годишни поклонения хадж.[40] Въпреки че моделът на епидемичните цикли в Африка все още не е изяснен докрай, появата на епидемии в менингитния пояс се свързва с различни фактори, които включват: медицински условия (имунологична предразположеност на населението), демографски условия (движение и премествания на големи групи хора), социално-икономически условия (пренаселеност и лоши условия за живеене), климатични условия (суша и прашни бури) и смесени инфекции (остри респираторни инфекции).[60]

Локалното разпределение на причините за бактериален менингит показва значителни разлики. Така например, докато N. meningitides от групи B и C предизвиква повече случаи на заболеваемост в Европа, група А се открива в Азия и продължава да преобладава в Африка, където предизвиква повечето от големите епидемии в менингитния пояс и е причина за от 80% до 85% от документираните случаи на менингококов менингит.[60]

История[редактиране на кода]

Някои учени предполагат, че Хипократ вероятно е знаел за съществуването на менингита[6] и изглежда, че случаи на менингит са били известни на лекари от епохата на Предренесанса, като Авицена.[62] Описанието на туберкулозния менингит, наричан тогава "воднянка в мозъка", често се приписва на лекаря от Единбург Сър Робърт Вит в доклад за смъртта на пациент през 1768 г., въпреки че връзката между туберкулозата и нейния патоген е открита едва през следващия век.[62][63]

Епидемичният менингит изглежда е относително скорошен феномен.[64] Първото документирано голямо избухване е в Женева през 1805 г.[64][65] Скоро след това са описани няколко други епидемии в Европа и САЩ, а първото съобщаване за епидемия в Африка е от 1840 г. Епидемиите в Африка се превръщат в много по-често срещано явление през 20-ти век, като се започва с големите епидемии в Нигерия и Ганапрез 1905–1908 г.[64]

Първото съобщаване за менингит, предизвикан от бактериална инфекция, е направено от австрийския бактериолог Антон Вайкселбаум, който през 1887 г. описва менингококите.[66] В ранните съобщения смъртността поради менингит е била много висока (над 90%). През 1906 г. е създаден антисерум за конете. Доразработен по-нататък от американския учен Саймън Флекснер, който значително намалява смъртността от менингококово заболяване.[67][68] През 1944 г. за пръв път се съобщава за ефективността на пеницилин при менингит.[69] В късните години на 20-ти век въвеждането на ваксините Хемофилус води до забележително намаляване на случаите на менингит, свързани с този патоген, [38] а през 2002 г. се появява и доказателство, че лечението със стероиди би могло да подобри прогнозите за бактериален менингит.[52][49][68]

Литература[редактиране на кода]

  1. а б в г д е ж з и к л м н о п р с т у ф х ц ч ш щ Sáez-Llorens X, McCracken GH. Bacterial meningitis in children. // Lancet 361 (9375). June 2003. DOI:10.1016/S0140-6736(03)13693-8. с. 2139–48.
  2. а б в г д е ж Ginsberg L. Difficult and recurrent meningitis. // Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 75 Suppl 1 (90001). March 2004. DOI:10.1136/jnnp.2003.034272. с. i16–21.
  3. а б в г д е ж з и к л м н о п р с т у ф х ц ч ш щ ю я аа Tunkel AR. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. // Clinical Infectious Diseases 39 (9). November 2004. DOI:10.1086/425368. с. 1267–84.
  4. а б в г д е ж з и к л м н о п р с т у ф х van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicks EF. Community-acquired bacterial meningitis in adults. // The New England Journal of Medicine 354 (1). January 2006. DOI:10.1056/NEJMra052116. с. 44–53.
  5. а б van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. // The New England Journal of Medicine 351 (18). October 2004. DOI:10.1056/NEJMoa040845. с. 1849–59.
  6. а б в г д е ж з и к л Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG. The rational clinical examination. Does this adult patient have acute meningitis?. // Journal of the American Medical Association 282 (2). July 1999. DOI:10.1001/jama.282.2.175. с. 175–81.
  7. а б в Theilen U, Wilson L, Wilson G, Beattie JO, Qureshi S, Simpson D. Management of invasive meningococcal disease in children and young people: Summary of SIGN guidelines. // BMJ (Clinical research ed.) 336 (7657). June 2008. DOI:10.1136/bmj.a129. с. 1367–70.
  8. Management of invasive meningococcal disease in children and young people. Edinburgh, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), May 2008. ISBN 978-1-905813-31-5.
  9. Thomas KE, Hasbun R, Jekel J, Quagliarello VJ. The diagnostic accuracy of Kernig's sign, Brudzinski neck sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis. // Clinical Infectious Diseases 35 (1). July 2002. DOI:10.1086/340979. с. 46–52.
  10. а б в г д е ж з Logan SA, MacMahon E. Viral meningitis. // BMJ (Clinical research ed.) 336 (7634). January 2008. DOI:10.1136/bmj.39409.673657.AE. с. 36–40.
  11. Varon J, Chen K, Sternbach GL. Rupert Waterhouse and Carl Friderichsen: adrenal apoplexy. // J Emerg Med 16 (4). 1998. DOI:10.1016/S0736-4679(98)00061-4. с. 643–7.
  12. Hsu HE. Effect of pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal meningitis. // N Engl J Med 360 (3). 2009. DOI:10.1056/NEJMoa0800836. с. 244–256.
  13. Wei BP, Robins-Browne RM, Shepherd RK, Clark GM, O'Leary SJ. Can we prevent cochlear implant recipients from developing pneumococcal meningitis?. // Clin. Infect. Dis. 46 (1). January 2008. DOI:10.1086/524083. с. e1–7.
  14. а б в Thwaites G, Chau TT, Mai NT, Drobniewski F, McAdam K, Farrar J. Tuberculous meningitis. // Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 68 (3). March 2000. DOI:10.1136/jnnp.68.3.289. с. 289–99.
  15. а б в г д Tebruegge M, Curtis N. Epidemiology, etiology, pathogenesis, and diagnosis of recurrent bacterial meningitis. // Clinical Microbiology Reviews 21 (3). July 2008. DOI:10.1128/CMR.00009-08. с. 519–37.
  16. Raman Sharma R. Fungal infections of the nervous system: current perspective and controversies in management. // International journal of surgery (London, England) 8 (8). 2010. DOI:10.1016/j.ijsu.2010.07.293. с. 591–601.
  17. а б в Sirven JI, Malamut BL. Clinical neurology of the older adult. 2nd ed.. Philadelphia, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2008. ISBN 9780781769471. с. 439.
  18. Honda H, Warren DK. Central nervous system infections: meningitis and brain abscess. // Infectious disease clinics of North America 23 (3). 2009 Sep. DOI:10.1016/j.idc.2009.04.009. с. 609–23.
  19. Kauffman CA, Pappas PG, Patterson TF. Fungal infections associated with contaminated methyprednisolone injections—preliminary report. // New England Journal of Medicine Online first. 19 October 2012. DOI:10.1056/NEJMra1212617.
  20. Kauffman CA, Pappas PG, Sobel JD, Dismukes WE. Essentials of clinical mycology. 2nd ed.. New York, Springer. ISBN 9781441966391. с. 77.
  21. Kauffman CA, Pappas PG, Sobel JD, Dismukes WE. Essentials of clinical mycology. 2nd ed.. New York, Springer. ISBN 9781441966391. с. 31.
  22. Park, Benjamin J и др. Estimation of the current global burden of cryptococcal meningitis among persons living with HIV/AIDS. // AIDS 23 (4). 1 February 2009. DOI:10.1097/QAD.0b013e328322ffac. с. 525–530.
  23. а б Graeff-Teixeira C, da Silva AC, Yoshimura K. Update on eosinophilic meningoencephalitis and its clinical relevance. // Clinical Microbiology Reviews 22 (2). Apr 2009. DOI:10.1128/CMR.00044-08. с. 322–48.
  24. Gleissner B, Chamberlain MC. Neoplastic meningitis. // Lancet Neurol 5 (5). May 2006. DOI:10.1016/S1474-4422(06)70443-4. с. 443–52.
  25. Moris G, Garcia-Monco JC. The Challenge of Drug-Induced Aseptic Meningitis. // Archives of Internal Medicine 159 (11). June 1999. DOI:10.1001/archinte.159.11.1185. с. 1185–94.
  26. Provan, Drew и др. Oxford Handbook of Clinical and Laboratory Investigation. Oxford, Oxford University Press, 2005. ISBN 0-19-856663-8.
  27. а б в г д е ж з и к Chaudhuri A. EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults. // European Journal of Neurolology 15 (7). July 2008. DOI:10.1111/j.1468-1331.2008.02193.x. с. 649–59.
  28. а б в г Straus SE, Thorpe KE, Holroyd-Leduc J. How do I perform a lumbar puncture and analyze the results to diagnose bacterial meningitis?. // Journal of the American Medical Association 296 (16). October 2006. DOI:10.1001/jama.296.16.2012. с. 2012–22.
  29. а б в г д е ж Heyderman RS, Lambert HP, O'Sullivan I, Stuart JM, Taylor BL, Wall RA. Early management of suspected bacterial meningitis and meningococcal septicaemia in adults. // The Journal of infection 46 (2). February 2003. DOI:10.1053/jinf.2002.1110. с. 75–7. – formal guideline at British Infection Society & UK Meningitis Research Trust. Early management of suspected meningitis and meningococcal septicaemia in immunocompetent adults. // British Infection Society Guidelines, December 2004. Посетен на 2008-10-19.
  30. Maconochie I, Baumer H, Stewart ME. Fluid therapy for acute bacterial meningitis. // Cochrane Database of Systematic Reviews (1). 2008. DOI:10.1002/14651858.CD004786.pub3. CD004786. с. CD004786.
  31. а б Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. // Clinical Infectious Diseases 50 (3). 2010. DOI:10.1086/649858. с. 291–322.
  32. Sakushima, K и др. Diagnostic accuracy of cerebrospinal fluid lactate for differentiating bacterial meningitis from aseptic meningitis: a meta-analysis.. // The Journal of infection 62 (4). 2011 Apr. DOI:10.1016/j.jinf.2011.02.010. с. 255–62.
  33. а б в Bicanic T, Harrison TS. Cryptococcal meningitis. // British Medical Bulletin 72 (1). 2004. DOI:10.1093/bmb/ldh043. с. 99–118.
  34. Sloan D, Dlamini S, Paul N, Dedicoat M. Treatment of acute cryptococcal meningitis in HIV infected adults, with an emphasis on resource-limited settings. // Cochrane Database of Systematic Reviews (4). 2008. DOI:10.1002/14651858.CD005647.pub2. CD005647. с. CD005647.
  35. Warrell DA, Farrar JJ, Crook DWM. 24.14.1 Bacterial meningitis. // Oxford Textbook of Medicine Volume 3. Fourth. Oxford University Press, 2003. ISBN 0-19-852787-X. с. 1115–29.
  36. а б в CDC – Meningitis: Transmission. // Centers for Disease Control and Prevention (CDC), August 6, 2009. Посетен на 18 June 2011.
  37. а б в г д Segal S, Pollard AJ. Vaccines against bacterial meningitis. // British Medical Bulletin 72 (1). 2004. DOI:10.1093/bmb/ldh041. с. 65–81.
  38. а б Peltola H. Worldwide Haemophilus influenzae type b disease at the beginning of the 21st century: global analysis of the disease burden 25 years after the use of the polysaccharide vaccine and a decade after the advent of conjugates. // Clinical Microbiology Reviews 13 (2). April 2000. DOI:10.1128/CMR.13.2.302-317.2000. с. 302–17.
  39. а б в Harrison LH. Prospects for vaccine prevention of meningococcal infection. // Clinical Microbiology Reviews 19 (1). January 2006. DOI:10.1128/CMR.19.1.142-164.2006. с. 142–64.
  40. а б Wilder-Smith A. Meningococcal vaccine in travelers. // Current Opinion in Infectious Diseases 20 (5). October 2007. DOI:10.1097/QCO.0b013e3282a64700. с. 454–60.
  41. WHO. Detecting meningococcal meningitis epidemics in highly-endemic African countries. // Weekly Epidemiological Record 75 (38). September 2000. с. 306–9.
  42. Bishai, DM и др. Product development partnerships hit their stride: lessons from developing a meningitis vaccine for Africa.. // Health affairs (Project Hope) 30 (6). 2011 Jun. DOI:10.1377/hlthaff.2011.0295. с. 1058–64.
  43. Marc LaForce, F и др. Epidemic meningitis due to Group A Neisseria meningitidis in the African meningitis belt: a persistent problem with an imminent solution.. // Vaccine 27 Suppl 2. 2009 Jun 24. DOI:10.1016/j.vaccine.2009.04.062. с. B13-9.
  44. а б Weisfelt M, de Gans J, van der Poll T, van de Beek D. Pneumococcal meningitis in adults: new approaches to management and prevention. // Lancet Neurol 5 (4). April 2006. DOI:10.1016/S1474-4422(06)70409-4. с. 332–42.
  45. а б Zalmanovici Trestioreanu, A и др. Antibiotics for preventing meningococcal infections.. // Cochrane database of systematic reviews (Online) (8). 2011 Aug 10. DOI:10.1002/14651858.CD004785.pub4. с. CD004785.
  46. а б Ratilal, BO и др. Antibiotic prophylaxis for preventing meningitis in patients with basilar skull fractures.. // Cochrane database of systematic reviews (Online) (8). 2011 Aug 10. DOI:10.1002/14651858.CD004884.pub3. с. CD004884.
  47. Prasad, K и др. Third generation cephalosporins versus conventional antibiotics for treating acute bacterial meningitis.. // Cochrane database of systematic reviews (Online) (4). 2007 Oct 17. DOI:10.1002/14651858.CD001832.pub3. с. CD001832.
  48. van de Beek D. Adjunctive dexamethasone in bacterial meningitis: a meta-analysis of individual patient data. // Lancet Neurol 9 (3). March 2010. DOI:10.1016/S1474-4422(10)70023-5. с. 254–63.
  49. а б в г Brouwer MC, McIntyre P, de Gans J, Prasad K, van de Beek D. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. // Cochrane Database of Systematic Reviews (9). 2010. DOI:10.1002/14651858.CD004405.pub3. CD004405. с. CD004405.
  50. а б Assiri AM, Alasmari FA, Zimmerman VA, Baddour LM, Erwin PJ, Tleyjeh IM. Corticosteroid administration and outcome of adolescents and adults with acute bacterial meningitis: a meta-analysis. // Mayo Clin. Proc. 84 (5). May 2009. DOI:10.4065/84.5.403. с. 403–9.
  51. Prasad, K и др. Corticosteroids for managing tuberculous meningitis.. // Cochrane database of systematic reviews (Online) (1). 2008 Jan 23. DOI:10.1002/14651858.CD002244.pub3. с. CD002244.
  52. а б de Gans J, van de Beek D. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. // The New England Journal of Medicine 347 (20). November 2002. DOI:10.1056/NEJMoa021334. с. 1549–56.
  53. McIntyre PB. Dexamethasone as adjunctive therapy in bacterial meningitis. A meta-analysis of randomized clinical trials since 1988. // Journal of the American Medical Association 278 (11). September 1997. DOI:10.1001/jama.1997.03550110063038. с. 925–31.
  54. Meningitis and Encephalitis Fact Sheet. // National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS), 2007-12-11. Посетен на 2009-04-27.
  55. Gottfredsson M, Perfect JR. Fungal meningitis. // Seminars in Neurology 20 (3). 2000. DOI:10.1055/s-2000-9394. с. 307–22.
  56. Mortality and Burden of Disease Estimates for WHO Member States in 2002 (xls). // World Health Organization (WHO), 2002.
  57. Richardson MP, Reid A, Tarlow MJ, Rudd PT. Hearing loss during bacterial meningitis. // Archives of Disease in Childhood 76 (2). February 1997. DOI:10.1136/adc.76.2.134. с. 134–38.
  58. Lapeyssonnie L. Cerebrospinal meningitis in Africa. // Bulletin of the World Health Organization 28. 1963. с. SUPPL:1–114.
  59. Greenwood B. Manson Lecture. Meningococcal meningitis in Africa. // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 93 (4). 1999. DOI:10.1016/S0035-9203(99)90106-2. с. 341–53.
  60. а б в World Health Organization. Control of epidemic meningococcal disease, practical guidelines, 2nd edition, WHO/EMC/BA/98. Т. 3. 1998. с. 1–83.
  61. WHO. Detecting meningococcal meningitis epidemics in highly-endemic African countries. // Weekly Epidemiological Record 78 (33). 2003. с. 294–6.
  62. а б Arthur Earl Walker, Edward R. Laws, George B. Udvarhelyi. Infections and inflammatory involvement of the CNS. // The Genesis of Neuroscience. Thieme, 1998. ISBN 1-879284-62-6. с. 219–21.
  63. Whytt R. Observations on the Dropsy in the Brain. Edinburgh, J. Balfour, 1768.
  64. а б в Greenwood B. 100 years of epidemic meningitis in West Africa – has anything changed?. // Tropical Medicine & International health: TM & IH 11 (6). June 2006. DOI:10.1111/j.1365-3156.2006.01639.x. с. 773–80.
  65. Vieusseux G. Mémoire sur le Maladie qui a regne à Génève au printemps de 1805. // Journal de Médecine, de Chirurgie et de Pharmacologie (Bruxelles) 11. 1806. с. 50–53.
  66. Weichselbaum A. Ueber die Aetiologie der akuten Meningitis cerebro-spinalis. // Fortschrift der Medizin 5. 1887. с. 573–583.
  67. Flexner S. The results of the serum treatment in thirteen hundred cases of epidemic meningitis. // J Exp Med 17 (5). 1913. DOI:10.1084/jem.17.5.553. с. 553–76.
  68. а б Swartz MN. Bacterial meningitis—a view of the past 90 years. // The New England Journal of Medicine 351 (18). October 2004. DOI:10.1056/NEJMp048246. с. 1826–28.
  69. Rosenberg DH, Arling PA. Penicillin in the treatment of meningitis. // Journal of the American Medical Association 125 (15). 1944. DOI:10.1001/jama.1944.02850330009002. с. 1011–17. reproduced in Rosenberg DH, Arling PA. Penicillin in the treatment of meningitis. // Journal of the American Medical Association 251 (14). April 1984. DOI:10.1001/jama.251.14.1870. с. 1870–6.

Външни препратки[редактиране на кода]

bg:Менингит