Грип

Грип
Класификация и външни ресурси
МКБ-10	J10., J11.
МКБ-9	487
Грип в Общомедия

Грип или Инфлуенца (познат в миналото като Испанска болест) е остро инфекциозно заболяване, представляващо една от най-заразните инфекции. Причинява се от Influenza virus type А и Influenza virus type B. Характеризира се с рязко изразена интоксикация – висока температура, главоболие, силни мускулни болки и катарално възпаление на горните дихателни пътища. Разпространява се циклично във вид на епидемии, които е възможно периодично да прерастнат в пандемии. Високата му контагиознаст се обуславя от краткия инкубационен период, въздушно-капковия механизъм на предаване и високата възприемчивост сред хората. Статистическите данни показват, че броят на заболяванията от грип превишава неколкократно броя на всички останали инфекции, взети заедно. По време на пандемии може да се поразят от 30 до 50% от населението на Земята.

Грипът има здравно и медико-социално значение. Това се обуславя от широкото разпространение, тежкото протичане в детската и старческата възраст, високия процент на смъртност, парализиране на цялата дейност на обществото и от огромния брой икономически щети, които нанася.

Исторически сведения за заболяването

Описанията на древните гръцки и римски лекари (Хипократ, Диодор, Тит Ливий и др.) свидетелстват за това, че грипът е бил разпространен още в дълбока древност. Първата достоверно описана пандемия е тази наблюдавана през 1173 г. През тази година от заболяването са обхванати Италия, Германия и Англия. През 1892 г. немският бактериолог Рихард Пфайфер открива Haemophilus influenzae, който тогава е приет за причинител на грипа. Схващането за бактериалната етиология на грипа обаче силно се разклаща по време на пандемията през 1918 - 1919 г. През 1933 г. е изолиран на грипния вирус A (H0N1) от W. Smith, С. Andrewes, P. Laidlaw. По-късно са открити и описани грипен вирус В (Т. Fransis, Т. Magill, 1940) и грипен вирус С (R. Taylor, 1949). По този начин развитието на учението за грипа може условно да се раздели на три периода:

• Доетиологичен – от древността до 1892 г.
• Бактериален – от 1892 г. до 1933 г.
• Вирусен – от 1933 г. насам.

В периода 1946 - 1968 г. са изолирани и описани нови подтипове на грипния вирус А – A(H1N1), A(H2N2) и A(H3N2). Това става при изучаване на динамиката на отделните сероварианти, която е свързана с периодичните промени в антигенната структура. През 1937 г. са въведени убити и живи ваксини за профилактика на грипа. През 1957 г. е открит и интерферонът. Той също успешно се прилага за профилактика на заболяването. За профилактика се използват и откритите производни на адамантанамина – ремантадин и амантадин, както и репликативната фаза на фага F2 (RFf2), индуктор на интерферон.

Грипът е най-широко разпространената инфекция в света. Според данни на A. Hirsch (от 1881 г.) от XII до XIX век в света са преминали 90 епидемии от грип и 15 пандемии. Най-добре са проучени пандемиите през 1889 - 1890 и 1918 - 1919 г. Първата от тях води началото си от Туркестан. Втората според някои автори започва от Франция след дебаркирането на американските войски през април 1918 г., а според други води началото си от Сибир. Пандемията преминала през 1918 - 1919 г. е наречена „Испански грип". Това е най-катастрофалната за човечеството до момента преминала пандемия от грип. В този период от грип заболяват около 500 млн. души и умират над 50 млн. България също е била сериозно засегната от тази пандемия.

От 1919 г. до днес преминават най-малко още 11 пандемии както следва:

• 1928 г. – (H0N1);
• 1946 г. – (H1N1);
• 1957 г. – (H2N2), с тежко протичане, като заболяват около 1 млрд. от населението на Земята;
• 1968 г. – (H3N2);
• 1972 – 1973 г. – (H3N2):
• 1974 – 1975 г. – (H3N2);
• 1975 – 1976 г. – (H3N2);
• 1977 – 1978 г. – (H3N2);
• 1982 г. – (H3N2);
• 1995 – 1996 г. – (H1N1 и H3N2);
• 2009 г. – (H1N1), умерена по сила пандемия от т.нар. Свински грип;

Етиология

Структура на вирусната частица

Грипните вируси принадлежат към на семейство Orthomyxoviridae и са класифицирани в три от петте рода на семейството както следва:

• Influenzavirus A
• Influenzavirus B
• Influenzavirus C

Вирусите от трите рода имат много сходна структура. Имат сферична форма и размери от 80 – 120 nm, възможно е да се открият и нишковидни форми с размери до 400 nm. Нуклеокапсидът е изграден от 8 фрагмента линейна едноверижна РНК със спирален тип симетрия. Всеки от фрагментите се състои от една молекула РНК, множество нуклеопротеини, полипептиди и един или няколко полимеразни полипептида. Отвън нуклеокапсидът е обвит от двоен липиден слой, който се явява дериват от клетъчната мембрана на клетката хазяин. От вътрешната страна на липидната обвивка се намира мембранен протеин, наречен матрикс. Той представлява от 33 до 46% от вирусните протеини. Матриксът е типовоспецифичен антиген и поддържа структурата и стабилността на вирусната обвивка.

По външната повърхност на липидната мембрана са разположени два вида пепломери, които имат гликопротеиден състав. Това са хемаглутинин (H) и неураминидаза (N). При класификацията на грипните вируси се обръща особено внимание на двата пепломера.

Схематично изображение на наименоването на вирусния щам

Грипният вирус А се характеризира с висока изменчивост. Грипните вируси B и C не са толкова изменчиви. В края на 1990-те години в Югоизточна Азия е изолиран грипен вирус А (H5N1), предизвикващ тежкопротичащ грип при човека. В този случаи източниците на зараза са били болните птици, но предаването на вируса между хора е рядко. Изменчивостта на вирусите се осъществява по два механизма:

• Антигенен „шифт“ – внезапни промени в един или два повърхностни антигени. Появяват се нови щамове вирус, които обуславят появата на нови епидемии или пандемии.
• Антигенен „дрифт“ – частични промени в антигените, резултат от точковидни мутации.

Номенклатурата за означаване на грипните вируси включва антигенния тип, гостоприемника (ако не е човек), населеното място, където е открит най-напред щама, номер на щама, годината на изолация. Само за вирус А се използва и естеството на пепломерите – H и N. Например грипен вирус А/Филипини/2/82/H3N2.

Вирусите на грипа са слабо издръжливи във външна среда и на физични и химични фактори. При стайна температура загиват за 2 – 3 часа, а при 56 – 60°C за няколко минути. При минусови температури могат да останат активни половин година. Всички дезинфекционни средства дезактивират вируса бързо.

Епидемиологични особености

При кихане хората отделят хиляди вирусни частици

Източници на зараза

Източник на зараза при грипа е болният човек. Той отделя вируса в последните 1 - 2 часа от инкубационния период и 1 - 3, максимум 5 дни от началото на клиничните прояви. Грипният вирус се отделя с капчици и пръски секрет от катаралното възпаление. Голямо епидемично значение като източник на заразяване с грип имат болните с леки и безсимптомни форми.

Механизъм, фактори и пътища на предаване

Механизмът на предаване на заразата при грипа е въздушно-капков, а основния фактор на предаване е въздухът. Заразяването се осъществява при вдишване на въздух, съдържащ грипния вирус. Той се отделя в него при обикновен говор и издишване (до 250 вирусни частици за 1 минута), при кихане (до 10 – 15 хил. вируса), при средно силна кашлица (до 50 хил. вируса) и при силна кашлица (100 – 800 хил. вируса). Образуваните при кашлянето капчици не отиват на повече от 1 - 1,5 метра от болния. Една част от тях престояват малко време във въздуха и под тежестта си падат на земята. Средните по големина (капчици на Флюге) и малките капчици (аерозолните ядърца на Уелс) могат да циркулират във въздуха до 2 часа. Така те създават т.нар. „заразна Въздушна зона" около болния с висока концентрация на вируса. Въздушните течения лесно разсейват и разреждат капчиците. Въздушно-праховият аерозол (ядърца на Уелс-Хенле) няма съществено епидемиологично значение при грипа. За осъществяване на механизма на предаване съществено значение имат тесният контакт на хората, общуването, професията, транспортните средства и други.

Възприемчивост и имунитет

Възприемчивостта при човека към грипната инфекция е много висока. Най-възприемчиви са децата от 6 месеца до 3 години (около 40% от общия брой случаи).

След преболедуване се създава типовоспецифичен имунитет, който осигурява бързо очистване на организма от вируса. Продължителността и напрегнатостта му зависят от типа на вируса, възрастта на болния и индивидуалната му реактивност. В резултат на циркулацията на грипните вируси сред населението се създава колективен противогрипен имунитет. Образуваните антитела спрямо даден антигенен вариант се запазват продължително време. Грипните вируси пораждат образуване на антитела спрямо S-антигена, хемаглутинините и неураминидазата. Антителата на майката преминават в новороденото и го защитават до 6-ия месец.

Характеристики на епидемичния процес

Най-важните характерни особености на епидемичния процес при грипа са:

• Демографска ендемичност. Обуславя се от непрекъснатото наличие на източници на зараза и на възприемчиво население и особеностите на уникалната изменчивост на грипните вируси.
• Форми на епидемичния процес. Грипът се разпространява епидемично и пандемично, като в междуепидемичните периоди се наблюдава спорадична заболяемост. Тя обаче спомага за съхранението на грипните вируси.
  • Пандемичен грип. Характеризира се с възникването на глобални епидемии с бързо обхващане на цялото население по света без оглед на раса, възраст, пол, географски регион. Обикновено заболяването протича тежко.
  • Епидемичен грип. Възниква почти непрекъснато и се отличава с регионално разпространение.
  • Антигенни изменения. Във връзка с промяната на скоростта на антигенните изменения на грипния вирус сроковете между отделните епидемии се съкращават. Така например до 1947 г. този срок е бил през 18 - 13 години, а след 1947 г. – през 10 - 11 години. Успоредно с това се съкращават и сроковете за протичане на пандемиите. Например през 1918 – 1919 г. е бил 3 години, през 1946 г. – 2 години, а през 1977 г. – 1 година.
  • Прилагането на противогрипни ваксини в различни части на света променя и епидемичния процес на заболяването.
• Динамика на серологичните варианти на грипния вирус А свързана с появата на нови серотипове и антигенни варианти. Обикновено новите серотипове на вируса имат пандемичен характер. Причината за това е, че създаденият имунитет към друг серотип не предпазва заразените. Смята се, че Югоизточна Азия е мястото, където най-често възникват нови серотипове поради голямата гъстота на населението и преобладаването на деца и млади хора с недостатъчен имунитет. Грипният вирус А се характеризира и с това, че има способността да възвръща стари грипни щамове. Това оборва схващането за прекъсване на циркулацията на даден щам след появата на нов.
• Характеристика на грип В. Грипният вирус В не е толкова агресивен като предния и причинява само епидемии без пандемично разпространение. Наблюдават се много по-ниско ниво на грипна заболяемост, по-големи междуепидемични интервали, по-бавна интензивност на епидемичния процес. Той често взима участие в грипни епидемии с причинител грипен вирус А.
• Сезонност. В България грипните епидемии възникват обикновено през месеците януари и първата половина на февруари. Това може да се обясни с поведението на хората през зимните месеци на годината и снижената резистентност на организма. В световен мащаб грипните епидемии възникват в периода ноември – март в районите с умерен климат, а в тропическите страни липсва проявена сезонност. Като изключение от това правило обаче е грипната пандемия през 1957 г ., преминала през септември – октомври.
• Възрастово разпределение. През последните години се наблюдава, че боледуват основно деца от 0 до 14 годишна възраст. По време на пандемии се поразяват хора от всички възрасти.
• Влияние на социалния фактор. Разпространението на грипа се определя от вида на населените места, наличието на колективи, където се събират повече хора, професията и други. Огромна роля за разсейването на грипа имат транспортните средства. Висока интензивност на епидемичния процес се наблюдава основно в големите градове с висока гъстота на населението.
• Антропонозна и зоонозна теория за циркулацията на грипните вируси.
  • Според антропонозната теория човешката популация е единствен резервоар на грипните вируси. Промените в антигенната им структура се формират под въздействието на противогрипния имунитет на населението.
  • Според зоонозната теория се приема, че излезлите от циркулация сред хората грипни вируси успяват да преживяват в различни видове животни. При определени условия някои от тях попадат отново сред хората. Тук обаче се сформират нови вируси посредством рекомбинация между човешките и животинските вируси.
• Злокачественост. При грипа се наблюдават тежко протичане и понякога значително ниво на смъртност.

Патогенеза

Входна врата за вируса са лигавицата на горните дихателни пътища и конюнктивата. Вирусният ензим неураминидаза разрушава мукополизахаридите на клетъчната мембрана на клетката гостоприемник. Размножава се в цитоплазмата, нарушава метаболизма на клетката и довежда до дистрофия, некроза и десквамация. Освободените нови вирусни частици нападат нови клетки от лигавицата в посока към долните отдели на дихателната система до бронхиолите и алвеолите. Преминавайки бариерите на организма вирусът попада в кръвта и предизвиква интоксикация. Последната води до патологични промени на ЦНС, съдовата система и голяма част от вътрешните органи. Доказано е, че вирусът се намножава и в клетките на ЦНС.

Съществува известна симбиоза между вируса и микроорганизми като стафилококи, стрептококи и Haemophilus influenzae. Тя се изразява във факта, че бактериалният ензим протеаза активира вирусния хемаглутинин. Той от своя страна отваря пътя на вируса за навлизане в клетките на хазяина. Не всички бактерии произвеждат протеази. В такива случаи активират серумния плазминоген, който от своя страна атакува вирусния хемаглутинин.

Нарушения клетъчен метаболизъм и разпадането на клетките гостоприемници са причина за образуването и отделянето на специфични и неспецифични токсини. Такива биват биогенните амини като хистамин, ацетилхолин, серотонин, кинини, автоалергени и други. Още в първия ден на заболяването в кръвта на болните се откриват повишени нива на хистамин.

Токсичните вещества и самият грипен вирус предизвикват дразнене на нервната система – предимно клоновете на n.vagus в дихателната система, мозъчните полукълба, подкоровите и вегетативните центрове. От вегетативните центрове дразненето се прехвърля към вътрешните органи. Преобладава дразненето на парасимпатикуса. Това от своя страна води до разширяване на съдовете и повишаване на тяхната пропускливост, хиперемия, отоци, усилена носна секреция и чревен дискомфорт. Най-голяма концентрация на токсините се наблюдава в областта на междинния мозък, предимно в хипоталамуса и хипофизата. Това определя и отклоненията в невровегетативната, невроендокринната и неврохуморалната регулация. Дразненето на терморегулационния център води до появата на фебрилни реакции. Главоболието е в резултат на засягането от токсичните субстанции на чувствителните рецептори в мозъчните обвивки, кората на мозъка и мозъчните кръвоносни съдове. Промените в съдовия тонус са причината за характерното пулсиращо главоболие. Повишената съдова пропускливост пък води до оток на мозъчните обвивки.

Разпадът на клетки и вирусни елементи предизвикват неспецифична сенсибилизация – параалергия и автоалергия. Вирусът пък от своя страна предизвиква състояние на анергия (намалена реактивност). Анергията е причина за възникването на вторични гъбични или бактериални инфекции. Оздравяването настъпва след образуването на интерферон в клетките и специфични антитела в серума. Имунитетът е специфичен и непродължителен.

Клинични признаци

Инкубационният период продължава от няколко часа до 1 - 2 дни при грип А и до 3 дни при грип В. При около 10 - 15 % от болните се наблюдават продромални явления като отпадналост, студени тръпки, разкършеност, субфебрилна температура. По правило болестта започва внезапно. Към началното втрисане се добавят други признаци като повишение на температурата до 38 - 39°С, изпотяване, световъртеж, главоболие (болните се оплакват от болка предимно в челната и слепочната област), мускулни болки (най-вече в снагата и крайниците), болки в костите и ставите, безапетитие, силна отпадналост. Характерни за грипа са болките при движение на очните ябълки. Общото състояние на болните се влошава като стават вяли, апатични, сънливи. Нерядко са със замъглено съзнание, бълнуване и гърчове. Телесната температура е повишена в рамките на до 2 – 3 дни.

Катаралните прояви са умерени и се появяват 1 до 2 дни от началните признаци. Болните започват да се оплакват от светобоязън, чувство за сухост в носа и гърлото, набъбване на носната лигавица, затруднено дишане, суха кашлица, обонянието и вкусът се загубват. По-късно се появяват сълзотечение, хрема, хиперемия на конюнктивите, лицето и лигавицата на гърлото. Често се среща лимфоидна зърнистост на мекото небце (признак на Морозкин) и точковидни кръвоизливи по върха на езика (признак на Лобан и Бунин). При неусложнен грип дишането е учестено, сърдечната дейност е понижена, кръвното налягане също.

При средно тежките и тежките случаи може да се поразят и вътрешните органи с поява на различни усложнения. Най-често болестта се усложнява с пневмония. Тя протича с токсикоза, задух, цианоза, тахикардия. Вторичните бактериални пневмонии се предизвикват от пневмококи, стафилококи и други видове бактирии. Усложненията са най-чести при възрастните хора с хронични белодробни изменения. Нерядко усложнение при деца до 1 годишна възраст е грипозният круп. Бактериалните пневмонии се характеризират с лаеща кашлица, стенозиращо дишане, диспнея, цианоза.

Макар и по-редки при грипа се наблюдават и сърдечно-съдови поражения. Проявява се със сърдечно-съдова слабост, тромбоемболични нарушения, отклонения в ЕКГ. Открива се аритмия, глухи тонове, пулсът е брадикардичен или тахикардичен.

При най-тежките форми се развива картина на менингоенцефалит – силно главоболие, загуба на съзнание, бълнуване. Дължи се на силната интоксикация и отока на мозъка.

Кръвната картина се характеризира с неутропения, анеозинофилия, лимфоцитоза, а скоростта на утаяване на еритроцитите остава нормална.

Клинични форми

Според степента на протичането клиничните форми биват:

• Атипична (фрустна) форма. Липсват основните клинични признаци – температура и катарален синдром. Означават се като афебрилни или акатарални.
• Лека форма. Протича със слаба фебрилна реакция, незначителни катарални прояви и добро общо състояние.
• Средно тежка форма. Типично протичане с проява на основните симптоми и синдроми.
• Тежка (токсична) форма. Протича с бурно начало, хипертермия, тежка интоксикация, петехиален обрив на фона на слабо проявени катарални признаци.
• Мълниеносна (фулминантна) форма. Проявява се с хипертермия, силно главоболие, адинамия, поява на гърчове и загуба на съзнание.

Усложнения

Усложненията от заболяването грип се проявяват с различна органна патология. Най-често пораженията са в дихателната система – вирусни или бактериални ларингити, трахеити, бронхити, пневмонии, емпием и абсцес в белия дроб. Възможни са грипни отити и гнойни менингити.

На второ място се нареждат сърдечно-съдовите нарушения – сърдечно-съдова слабост, дистрофия на миокарда, перикардит. Нерядко възникват флебити и тромбози на вените и артериите.

Усложненията от страна на храносмилателната система се проявяват с безапетитие, обложен език, повръщане, тежест и болки в корема.

При увреждане на ЦНС усложненията са – менингити, енцефалити, миелити, периферни неврити, параинфекциозни психози.

Диагноза

Диагнозата на грипа се основава на точна и своевременна анамнестична и епидемиологична информация, клиничното протичане. Клиничната диагноза при типичните случаи се поставя лесно. Вземат се предвид епидемиологичните данни (грипна епидемия) и наличието на характерните синдроми – токсоинфекциозен, краниофарингеален и катарален.

Лабораторна диагноза

Вирусологично се изследват материали като: смив от носоглътката, назофаринкса, храчки, взети още през 1-3-ия ден от началото на заболяването. От починали за изследване се взимат късчета от белия дроб. Материалите се поставят в транспортна хранителна среда. Ако изследването се забавя се замразяват и транспортират замразени. За серологично изследване се вземат двойни проби кръв – първата до 5-ия ден от началото на заболяването, а втората – 10 – 14 дни след това.

Изолирането на вируса се постига чрез заразяване на кокоши ембриони. Определянето на серологичния тип на вируса се извършва с реакция задръжка на хемаглутинацията с типовоспецифични хиперимунни серуми, РСК или двойна имунодифузия. Изолирането може да се извърши и чрез заразяване на първични клетъчни култури, в които може евентуално да се наблюдава цитопатогенен ефект. За бързо диагностициране е ефективен имунофлуоресцентния метод. Антигенът се търси в отпечаткови препарати (намазка) или в епителните клетки от носногърлен секрет. Специфичният антиген се доказва в цитоплазмата във вид на светещи конгломерати. С този метод може да се определи и типът на грипния вирус. С метода на непряка ELISA може да се определи пък съдържанието на М и NP антиген в носно-гърлените смивове.

Серологичната диагноза се прилага за доказване на антихемаглутинини, комплементсвързващи и вируснеутрализиращи антитела. Най-често се прилагат РЗХА и РСК. При наличие на четирикратно или по-високо нарастване на тигъра на антителата във втората серумна проба с някои от използваните антигени, реакцията се приема за положителна. В този случай за причинител на заболяването се счита този щам, към който титърът на анти-хемаглутинините (антителата) във втората серумна проба е най-висок. Серологичните изследвания могат да се извършат и с реакциите вируснеутрализация, имунофлуоресценция, реакция преципитация в гел, ELISA и други.

Диференциална диагноза

Катаралните признаци при грипа са сходни с редица остри вирусни респираторни заболявания – парагрип, риновирусна, аденовирусна, респираторносинцитиална инфекция.

Остро начало с токсоинфекциозен синдром се среща и при редица инфекциозни заболявания, като лептоспироза, папатациева треска, вирусни хеморагични трески, денга, орнитоза-пситакоза, Ку-треска, петнист тиф и други.

Патологоанатомични особености

Подчертана е хиперемията на лигавицата на белия дроб, оток и пълнокръвие на органа. Цилиндричният епител на лигавицата е дистрофичен с некробиотични изменения. Съдовете под епитела са удебелени. Откриват се левкоцитни инфилтрати. Жлезите са уголемени и в състояние на повишена секреция. В лумена на бронхиолите има обилен секрет. Междуалвеоларните прегради са удебелени, а алвеолите имат серозна или хеморагична течност.

При вторична бактериална инфекция се откриват катарална пневмония, гнойна пневмония и дори гангрена на белия дроб. В мозъка и мозъчните обвивки изпъкват хеморагични промени, а в симпатикусовите възли има дегенеративни промени.

Лечение

От съществено значение за лечението на болните имат общите грижи и рационалното хранене – топли напитки и лесносмилаема храна. Полезни в случая са и съгряващите процедури включващи горещи вани на краката, комплексни разтривки, предизвикване на изпотявания.

При леките и неусложнени случаи лечението включва, аналгетични и антипиретични препарати. Тежките усложнени случаи трябва да се лекуват в болнична обстановка. При лечението им водещо значение има патогенетичната терапия, насочена срещу интоксикацията, сърдечно-съдовата слабост, ацидозата, белодробния и мозъчен едем.

Срещу сърдечно-съдовата слабост се назначават сърдечни гликозиди. Срещу белодробния едем се използват бронхолитични средства, кортикостероиди в съчетание с кардиотоници. При настъпване на мозъчен едем се използват диуретичните средства.

Най-добър прием намират бигванидннте производни – амантадин, адамантин, ремантадин и други търговски имена.

Най-малкото съмнение за бактериална инфекция налага назначаването на антибиотици. Добри резултати се постигат и с макролиди и цефалоспорини.

Профилактика

Ваксинация срещу грип

За имунопрофилактика на грипа се прилагат убити ваксини. Те се произвеждат ежегодно и са съобразени с циркулиращите грипни щамове, по указание на СЗО. Съдържат най-често грипен вирус A(H3N2) и A(H1N1) и грипен вирус B. Прилагат се в доза 1 ml., мускулно или подкожно. Защитават около 70% от имунизираните лица. Съобразно епидемиологичната прогноза като профилактични средства могат да се прилагат и интерферон, индуктори на интерферона, ремантадин и други.

Поради значимостта си грипът се намира под контрола на СЗО. Това се дължи на нуждата от вазимна обмяна на епидемиологична информация за налични епидемични огнища, циркулация на серотипове (щамове) и прилагането на нововъведени ваксини.

Вижте също

• Грипна епидемия 2009, щам H1N1
• Птичи грип

Литература

• Дурмишев А., Илиев Б., Денчев В., Митов Г., Радев М., Ганчева Ц., Баев В., Ангелов Л., Илиева П., Митова Р., Дурмишев Л., Инфектология, АИ „Проф.Марин Дринов“, София 2001, ISBN 954-430-810-5
• „Инфекциозни болести“, второ преработено издание, Издателство „Знание“ ЕООД, Стара Загора 1998 г., ISBN 994-621-131-1