Хидронефроза

Хидронефрозата е раздуване и дилатация на бъбречния пиелон и чашки ( при засягане и дилатация и на уретера се нарича hydroureteronephrosis) , най-често дължащо се на обструкция на пътя за оттичане на урината. Нелекувана тя води до прогресивна атрофия на бъбрека. Разделя се на два вида: вродена и придобита, или първична и вторична.

Етиология и патогенеза

Причините за първичната вродена хидронефроза трябва да се търсят през времето на ембрионалния период. Понякога дори е трудно да се диференцира истинската причина. Тя е резултат най-често на: -смущения в ембрионалното развитие на бъбрека; - добавъчни съдове,които излизат от долния полюс на бъбрека и притискат пиело-уретералния сегмент; - високо разположение на уретера; - стеснение на уретералния сегмент. При придобитата(вторична)форма причините за появяването ѝ най-често са: литиаза,тумор,ретроперитонеална фиброза и други форми на обструкция.Двустранна компресия на уретерите може да настъпи по време на бременност . Промененият хормонален статус допълнително засяга мускулните контракции на пикочния мехур,което помага за задълбочаване на състоянието. Обструкции в долните отдели на уринарния тракт дължащи се на простатна хиперплазия, неврогенен пикочен мехур и др. свързани с ретенция на урина и везико-уретрален рефлукс също могат да доведат до това състояние. Има и трети вид,при които не се намира видима причина за техния произход (динамична хидронефроза).Смята се че се дължи на смущения в инервацията на уретера,легенчето и чашките.

Патологоанатомия

В началото може да се разшири само легенчето(пиелектазия),последвано от чашките(хидрокаликоза) и в краен стадии води до атрофия на бубречния паренхим- бъбрекът представлява тънкостенна торба. Да се разграничават механично различните стадии не е оправдано от лечебна гледна точка- колкото и да е увреден бъбрекът,трябва да се оперира органосъхраняващо.

Клинична картина

Клиниката зависи от това дали обструкцията се развива остро или хронично, дали е частична или пълна, едностранна или двустранна. Остро настъпилата хидронефроза (например предизвикана от нефролитиаза) може да се прояви с остра коликообразна болка в лумбалната област. Съпровожда се,или не с гадене и повръщане. Обратно, постепенно настъпващата хидронефроза не предизвиква болка,или тя е описвана като тъпа болка/дискомфорт. Възможно е препятствието да настъпи в уретрата или пикочния мехур,което води то дилатация и болка в последния. Блокирането на уринния поток обикновено води до инфекция на пикочните пътища,което от своя страна може да доведе до образуване на допълнителни камъни,повишена температура,кръв и гнои в урината. Ако обструкцията е пълна,може да се стигне до бъбречна недостатъчност. Кръвните изследвания могат да покажат нарушена бъбречна функция ( повишени урея и креатини) или електролитен дисбаланс ( хипонатриемия/ хиперхлоремична метаболитна ацидоза). Изследването на урината може да покаже повишено pH като резултат на вторичното разрушаване на нефроните. Статусът на пациента може да установи палпираща се туморна формация в лумбалната/коремната област(рядко).

Диагноза

Тя се поставя въз основа данните от ехографията- уголемени размери на бъбрека и на неговите кухини. Тези данни ще се потвърдят посредством екскреторната урография. При деца е задължително това изследване да завърши с микционна цисто-уретрографиа (търсене и на други аномалии). Изотопната нефрография,сцинтиграфията и гамакамерата също се вземат под внимание,като допълнителни методи. Възможна е пренатална диагноза на това състояние и голяма част се откриват случайно при пренаталния ехографски скрининг. Въпреки това почти половината от тях са преходни и изчезват до раждането. В други 15% хидронефрозата персистира,но не се асоциира с обстркция (non-refluxing, non-obstructive hydronephrosis). При тези деца се наблюдава спонтанна регресия до 3 годишна възраст. При останалите 35% пренаталната хидронефроза персистира. Кръвните изследвания са показани,но трябва да се интерпретират внимателно. Дори при тежка едностранна хидронефроза, е възможно да няма промени в стоиностите на креатинин и урея, поради големите възможности за компенсация от здравия бъбрек. Анализът на урината определя наличие на кръв (характерно при наличие на камък) или признаци на инфекция ( позитивна за левкоцити). Нарушената концентрационна способност или повишеното pH (дистална тубуларна ацидоза) са също често срещани.

Дифиринциална диагноза

-бъбречни тумори;-бъбречна поликистоза;-кисти на бъбрека;-подвижен бъбрек.

Лечение

Лечението се извършва оперативно, органосъхраняващо.Изключително важно е правилната преценка на състоянието и метода на лечение,тъй като най-често съществува предразположение за двустранно засягане. Лечението на хидронефрозата се фокусира върху премахването на обструкцията и дренаж на урината. Специфично е за различните етиологични причини. Остро настъпили състояния се лекуват най- често чрез поставяне на нефростомен дрен. Хроничните обструкции се третират чрез поставяне на уретрален стент или пиелопластика.Обструкции в долния уринарен тракт (неврогенен мехур, простатна хипртрофия и др.) се третират най-често чрез поставяне на катетър и по съответния за даденото заболяване метод.